Приложение N 12. Заявление кандидата о назначении его уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 12
(обязательная форма)
к решению Избирательной
комиссии города Тюмени
от 11 июня 2021 года N 80/455

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                Заявление

         кандидата о назначении уполномоченного представителя по

                           финансовым вопросам

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

             (указывается наименование избирательного объединение или в

                               порядке самовыдвижения)

на    дополнительных    выборах   депутата   Тюменской   городской   Думы

седьмого  созыва  по  одномандатному  избирательному округу N 12 назначаю

своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:______________

________________________, дата рождения - _______ ____________ ____ года,

(фамилия, имя, отчество)                  (число)    (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные        документа,        удостоверяющего         личность,       -

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт или

        документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы,  занимаемая должность / род  занятий  -

_________________________________________________________________________

 (наименование, основного места работы или службы, занимаемая должность,

                      при отсутствии основного места

_________________________________________________________________________

                     работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

             населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                        строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                      (указывается с телефонным кодом населенного

                                    пункта или региона)

объем полномочий - _____________________________________________________.

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                  удостоверенной нотариально)

                                     _____________  _____________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                                    _____________________

                                                            (дата)

     Примечание:

     Для    граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.