Приложение N 20. Заявление кандидата об отзыве доверенных лиц кандидата

Приложение N 20
(обязательная форма)
к решению Избирательной
комиссии города Тюмени
от 11 июня 2021 года N 80/455

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                Заявление

             об отзыве доверенных лиц кандидата в депутаты

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

(сведения   о   субъекте   выдвижения   -   наименование   избирательного

объединения /" в порядке самовыдвижения")

кандидатом  в  депутаты  на  дополнительных  выборах  депутата  Тюменской

городской  Думы  седьмого  созыва по одномандатному избирательному округу

N 12 отзываю своих доверенных лиц в количестве ________________ человек в

соответствии со следующим списком:

1.________________________, дата рождения - _______ __________ ____ года.

  (фамилия, имя, отчество)                  (число)  (месяц)

2.________________________, дата рождения - _______ __________ ____ года.

  (фамилия, имя, отчество)                  (число)  (месяц)

     После отзыва количество доверенных лиц кандидата составляет _______.

                                        ____________ ____________________

                                          (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                             "____" ___________ ____ года