Приложение N 19. Заявление гражданина о согласии на назначение членом Избирательной комиссии города Тюмени с правом совещательного голоса

Приложение N 19
(обязательная форма)
к решению Избирательной
комиссии города Тюмени
от 11 июня 2021 года N 80/455

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии  города

Тюмени  с  правом  совещательного   голоса   избирательным   объединением

/ кандидатом ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         наименование избирательного объединения / фамилия, имя,

                           отчество кандидата)

выдвинутым  кандидатом в  депутаты  на  дополнительных  выборах  депутата

Тюменской    городской    Думы    седьмого    созыва   по  одномандатному

избирательному округу N 12.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _________ _____ года, гражданство ______________,

                (число)  (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы,  занимаемая  должность / род занятий  -

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                         района, города,

________________________________________________________________________.

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения

                            и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                        или региона)

адрес электронной почты в сети Интернет - ______________________________.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     Примечания:

     1.    Адрес  места  жительства  указывается  согласно  паспорту  или

документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

     2.  Согласно  пункту 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации" членами комиссий с правом совещательного голоса не

могут  быть  назначены лица, не имеющие гражданства Российской Федерации,

а  также  граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного

государства  либо  вид  на  жительство  или иной документ, подтверждающий

право   на  постоянное  проживание  гражданина  Российской  Федерации  на

территории  иностранного  государства,  граждане Российской Федерации, не

достигшие  возраста  18  лет, депутаты законодательных (представительных)

органов    государственной    власти,  органов  местного  самоуправления,

выборные  должностные  лица,  а также главы местных администраций, судьи,

прокуроры,  граждане  Российской  Федерации,  признанные  решением  суда,

вступившим    в   законную  силу,  недееспособными,  сенаторы  Российской

Федерации,  работники  аппаратов  комиссий,  доверенные  лица кандидатов,

избирательных  объединений,  а также лица, замещающие командные должности

в воинских частях, военных организациях и учреждениях.