Приложение N 16. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу

Приложение N 16
(обязательная форма)
к решению Избирательной
комиссии города Тюмени
от 11 июня 2021 года N 80/455

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие  быть  доверенным   лицом   кандидата   в   депутаты   при

проведении  дополнительных  выборов  депутата  Тюменской  городской  Думы

седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 12.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ ___________ _____ года,

                (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт или документ,

               заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая  должность / род  занятий -

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                       района, города, иного

________________________________________________________________________.

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и

                              т.п., квартиры)

     Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют (8).

                                                _________________________

                                                       (подпись)

                                                _________________________

                                                         (дата)

     Примечания:

     1.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии  с  записью  в паспорте или документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.

     3.  Доверенными  лицами не могут быть граждане Российской Федерации,

являющиеся    кандидатами    на   выборах  любого  уровня,  судьи,  члены

избирательных  комиссий,  лица,  замещающие  государственные или выборные

муниципальные    должности,    главы   местных  администраций,  работники

аппаратов  избирательных  комиссий.  Лица, находящиеся на государственной

или  муниципальной  службе,  могут  быть назначены доверенными лицами при

условии  их  освобождения  от исполнения служебных обязанностей на период

осуществления  полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица,

находящегося  на государственной или муниципальной службе, осуществляется

при  условии  представления копии соответствующего приказа (распоряжения)

об  освобождении  его  от исполнения должностных (служебных) обязанностей

(в том числе на период отпуска) в Избирательную комиссию города Тюмени.