Приложение N 2. Заявление о размещении объектов на землях или земельных участках

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        Главе Администрации города Покров

                                        _________________________________

                                        от_______________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, наименование

                                                юридического лица)

                                       Паспорт: _________________________

                                        (для физических лиц) сведения о

                                         регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН/ОГРН

                                        _________________________________

                                        (для юридических лиц)

                                       Почтовый адрес: __________________

                                       Телефон: _________________________

                                       Адрес электронной почты __________

                                       __________________________________

                                       Ф.И.О.  представителя   заявителя,

                                      реквизиты документа,подтверждающего

                                                его полномочия

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о  размещении  объектов   на землях  или земельных участках,  находящихся

в  государственной  или  муниципальной  собственности, без предоставления

земельных  участков  и установления сервитутов Прошу выдать разрешение на

использование земель или земельного участка для

размещения_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование планируемого к размещению объекта, вид которого  определен

постановлением Правительства Российской Федерации N 1300)

1. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка _____________________

3. Площадь участка ______________________________________________________

4. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка ______

5. Иные сведения (документы): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию  прошу  предоставить  (напротив  необходимого пункта поставить

значок V):

почтой;

лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального  закона от 27.07.2006 г.

"О персональных  данных"  N 152-ФЗ,  подтверждаю  согласие  на  обработку

персональных  данных,  содержащихся  в  представленных  мною  документах.

Заявитель: ___________________________________________________ __________

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя (подпись) юридического

                     или физического лица)

"____" _________ 20___ г.