Приложение N 3. Удостоверение о захоронении

Приложение N 3
к Положению
о погребении и похоронном деле
на территории муниципального образования -
Алексеевское сельское поселение Сараевского
муниципального района Рязанской области

          АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ -

АЛЕКСЕЕВСКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ САРАЕВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                       РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

                  УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ

_________________________________________________________________________

    (название населенного пункта, где осуществлено захоронение)

"___ " _________________________ г.

Выдано лицу, ответственному за погребение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, место жительства по паспорту)

О регистрации захоронения умершего:

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Дата рождения: ____________________

Дата смерти: ____________________

Дата захоронения: ___________________

Вид захоронения: ________________________________________________________

Наименование кладбища (при наличии) и его местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер захоронения _______________________________________

Подпись уполномоченного лица

______________________ (____________________________________)

МП                             (расшифровка подписи)