См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу
Министерства культуры
Российской Федерации
от 22 марта 2021 г. N 351
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЬЮ ПОСЕТИТЕЛЯ
БИЛЕТА (ЭЛЕКТРОННОГО БИЛЕТА), АБОНЕМЕНТА (ЭЛЕКТРОННОГО
АБОНЕМЕНТА) И ЭКСКУРСИОННОЙ ПУТЕВКИ (ЭЛЕКТРОННОЙ
ЭКСКУРСИОННОЙ ПУТЕВКИ), В ТОМ ЧИСЛЕ ИМЕННОГО БИЛЕТА,
ИМЕННОГО АБОНЕМЕНТА И ИМЕННОЙ ЭКСКУРСИОННОЙ ПУТЕВКИ,
СОДЕРЖАЩЕГО В ТОМ ЧИСЛЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОСЕТИТЕЛЯ, НА ПРОВОДИМОЕ
ОРГАНИЗАЦИЕЙ ИСПОЛНИТЕЛЬСКИХ ИСКУССТВ 1 И МУЗЕЕМ ЗРЕЛИЩНОЕ
МЕРОПРИЯТИЕ 2
/------------------------------------------------------------------------\
| В_____________________________________________________________|
| (указать наименование и местонахождение|
| организации исполнительских искусств, музея или уполномоченного|
| лица 3)|
| |
| От____________________________________________________________|
| (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)|
| посетителя|
| (его представителя)|
| _______________________________________________________________|
| (указать наименование и номер документа, удостоверяющего|
| личность, кем и когда такой документ выдан)|
| |
| Адрес:_________________________________________________________|
| Электронная почта: ____________________________________________|
| Телефон:_______________________________________________________|
| |
\------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| Заявление |
| |
| Прошу произвести возврат денежных средств за _____________________|
| (указать билет (электронный билет), в том числе именной билет,|
| абонемент (электронный абонемент), в том числе |
| именной абонемент, или экскурсионную путевку (электронную |
| экскурсионную путевку), в том числе именную экскурсионную путевку)|
| |
| в связи с отказом от посещения зрелищного мероприятия по причине |
| моей болезни. |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Наименование зрелищного мероприятия | |
|-------------------------------------------------------+---------------|
| Дата, время и место проведения зрелищного мероприятия | |
|-------------------------------------------------------+---------------|
| Место размещения посетителя | |
| (место, ряд, зона, сектор, уровень | |
| зрительного зала (при наличии) | |
|-------------------------------------------------------+---------------|
| Стоимость билета (электронного билета), в том числе | |
|именного билета, абонемента (электронного абонемента), | |
| в том числе именного абонемента, или экскурсионной | |
| путевки (электронной экскурсионной путевки), в том | |
| числе именной экскурсионной путевки | |
|-------------------------------------------------------+---------------|
| Серия и номер билета, в том числе именного билета, | |
| абонемента, в том числе именного абонемента, или | |
| экскурсионной путевки, в том числе именной | |
| экскурсионной путевки (уникальный номер электронного | |
| билета, электронного абонемента или электронной | |
| экскурсионной путевки) | |
|-------------------------------------------------------+---------------|
|Информация о форме оплаты покупки билета (электронного | |
| билета), в том числе именного билета, абонемента | |
| (электронного абонемента), в том числе именного | |
| абонемента, или экскурсионной путевки (электронной | |
| экскурсионной путевки), в том числе именной | |
| экскурсионной путевки | |
| (наличный или безналичный расчет; | |
| в кассе организации исполнительских искусств, музея, | |
| уполномоченного лица или на официальном сайте в | |
| информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
| организации исполнительских искусств, музея, | |
| уполномоченного лица) | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить): |
|1) Копия документа, удостоверяющего личность посетителя и его |
| представителя (в случае, если заявление подается представителем |
| посетителя). |
|2) Оригинал неиспользованного билета, абонемента или экскурсионной |
| путевки, в том числе именного билета, именного абонемента или |
| именной экскурсионной путевки. |
|3) Распечатанная копия неиспользованного электронного билета, |
| электронного абонемента или электронной экскурсионной путевки, |
| содержащая реквизиты электронного билета, электронного абонемента |
| или электронной экскурсионной путевки. |
|4) Копия электронного кассового чека. |
|5) Копия листка нетрудоспособности либо справки (медицинского |
| заключения), выданных медицинской организацией и подтверждающих |
| факт заболевания посетителя, препятствующего посещению им зрелищного|
| мероприятия. |
|6) Копии документов, подтверждающих законное представительство, или |
| оформленная надлежащим образом доверенность (в случае, если |
| заявление подается представителем посетителя). |
| |
|О принятом решении о возврате денежных средств прошу уведомить: |
| /-\ |
| | | пo телефону, указанному в настоящем заявлении; |
| \-/ |
| /-\ |
| | | по электронной почте, указанной в настоящем заявлении. |
| \-/ |
|О принятом решении об отказе в возврате денежных средств прошу|
|уведомить меня: |
| /-\ |
| | | почтовым отправлением по адресу, указанному в настоящем заявлении;|
| \-/ |
| /-\ |
| | | по электронной почте, указанной в настоящем заявлении. |
| \-/ |
| /-\ |
| | | вручением уведомления об отказе в возврате денежных средств. |
| \-/ |
| С требованиями к возврату билетов (электронных билетов),|
|абонементов (электронных абонементов) и экскурсионных путевок|
|(электронных экскурсионных путевок), утвержденными Основами|
|законодательства о культуре, Правилами и условиями возврата билетов,|
|абонементов и экскурсионных путевок, утвержденными постановлением|
|Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 N 1491, а также с|
|собственным порядком, утвержденным организацией исполнительских|
|искусств или музеем, ознакомлен(а). |
| Выражаю свое согласие на обработку ______________________________ |
| (указать организацию исполнительских |
| искусств, музей или уполномоченное лицо)|
|персональных данных, указанных мной в настоящем заявлении, в|
|соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О|
|персональных данных" 4. |
|Согласие действует 1 (один) год с даты подписания настоящего заявления|
|либо до письменного отзыва согласия. |
|___________ _____________/____________________ |
| (дата) подпись) (фамилия, инициалы) |
|______________________________________________________________________ |
|(заполняется организацией исполнительских искусств, музеем или|
|уполномоченным лицом) |
|Заявление принято: "___" _________ 20___ г. ___________(подпись, |
| расшифровка). |
|Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20___ г. |
|Решение о возврате: _____________________. |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
------------------------------
1 Организации культуры и физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица (индивидуальные предприниматели), осуществляющие создание, исполнение, показ (за исключением кинопоказа) и интерпретацию произведений литературы и искусства (часть четвертая статьи 36.2 Закона Российской Федерации от 09.10.1992 N 3612-1 "Основы законодательства Российской Федерации о культуре" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 46, ст. 2615; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 14, ст. 2028) (далее - Основы законодательства о культуре).
2 Театрально-зрелищные, культурно-просветительные или зрелищно-развлекательные мероприятия, в том числе публичное представление музейных предметов и музейных коллекций (абзац второй части четвертой статьи 36.2 Основ законодательства о культуре).
3 Лицо, у которого был приобретен билет (электронный билет), абонемент (электронный абонемент) или экскурсионная путевка (электронная экскурсионная путевка), в том числе именной билет, именной абонемент или именная экскурсионная путевка, и на которое договором с организацией исполнительских искусств или музеем возложена обязанность по возмещению стоимости билета (электронного билета), абонемента (электронного абонемента) и экскурсионной путевки (электронной экскурсионной путевки) (часть четвертая статьи 52.1 Основ законодательства о культуре).
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58.
------------------------------