Приложение N 1. Решение о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию

     1. Провести выездную   проверку (плановая,   повторная,  в  связи  с

ликвидацией   (реорганизацией)     (ненужное   зачеркнуть)   полноты    и

достоверности представляемых   страхователем   сведений   и   документов,

необходимых для назначения   и   выплаты   страхового   обеспечения   или

обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика _____________,

Код подчиненности                                          _____________,

ИНН                                                        _____________,

КПП                                                        _____________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица          _____________,

за период с ______________________ по ____________________.

                    (дата)                   (дата)

     2. Поручить проведение выездной проверки

_________________________________________________________________________

(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, которым поручается

    проведение проверки, с указанием руководителя проверяющей группы

                  территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа страховщика)

____________________________________ ___________ ________________________

(должность руководителя (заместителя  (подпись)  (фамилия, имя, отчество

руководителя)территориального органа                   (при наличии)

             страховщика)

Место печати

территориального органа

страховщика

     С решением о проведении выездной проверки ознакомлен

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                       (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

          физического лица (их уполномоченного представителя)

_____________________        ___________________

      (подпись)                    (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя