Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров

Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров

3.1.Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ.

3.1.1. Отнесение случая лечения заболевания к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями, на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев.

Особенности формирования и порядок оплаты отдельных КСГ устанавливаются и реализуются в соответствии с Приложением 11 к Методическим рекомендациям.

Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

3.1.2. Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре по КСГ (СС _ДС).

3.1.2.1. Стоимость одного случая лечения в дневном стационаре по (ССдс) КСГ (за исключением случаев, порядок оплаты которых установлен пунктом 3.1.2.2) определяется по следующей формуле:

, где:

- базовая ставка без учета коэффициента дифференциации, рублей;

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай лечения в условиях дневных стационаров;

- коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен случай лечения;

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462.

3.1.2.2. Расчет стоимости случаев лечения в дневном стационаре по КСГ, составляющих исключение из порядка расчета стоимости, установленного п. 3.1.2.1:

1) Стоимость случая лечения в дневных стационарах по КСГ (Сд) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, определяется по формуле:

, где:

Тдi - тариф на оплату услуг диализа;

Чуслуг фi - количество фактически выполненных услуг диализа.

Тариф на оплату услуг диализа (приложение 15 к Тарифному соглашению) определяется по следующей формуле:

Тдi = БТгд КЗд (КД Дзп+ (1 - Дзп)), где

БТгд - базовый тариф на оплату гемодиализа по коду услуги А18.05.002 "Гемодиализ";

КЗд - коэффициент относительной затратоемкости услуг диализа, применяемый к базовому тарифу на оплату диализа, установлен приложением 15 к Тарифному соглашению;

КД - коэффициент дифференциации установлен в размере 1,113;

Дзп - доля расходов на заработную плату в услуге диализа установлена в размере 20%.

- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в дополнение к базовой программе ОМС, рассчитанный для i-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

, где:

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2022 год, установленная для i-ой медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, i-ой медицинской организации;

- количество медицинских услуг гемодиализа в дневных стационарах, установленных Комиссией на 2022 год для i-ой медицинской организации;

- фактическое количество медицинских услуг гемодиализа, оказанных в дневных стационарах i-ой медицинской организацией.

2) Стоимость случая лечения в условиях дневных стационаров по КСГ (ССдс) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа и при необходимости в сочетании с оплатой по КСГ, определяется по следующей формуле:

, где:

3) Стоимость одного случая лечения по КСГ при оказании медицинской помощи по отдельным группам заболеваний, состояний определяется по следующей формуле:

СС _ДС = БС _ДС х КЗ _ДС х ((1 - Д _ЗП) + Д _ЗП х КС _ДС х КД), где:

Д _ЗП - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ, установленная в приложении 7/8 к Тарифному соглашению.

4) Стоимость одного случая лечения по КСГ при оказании медицинской помощи по отдельным группам заболеваний с оказанием услуг диализа определяется по следующей формуле:

3.1.3. При оплате случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации и коэффициент сложности лечения пациента не применяется.

3.1.4. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех случаев лечения по КСГ в дневных стационарах:

, где:

ФОмо - размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

ССдс - стоимость случая лечения по КСГ, рублей.

3.2. Порядок оплаты отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ.

3.2.1. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

3.2.1.1. К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из дневного стационара в условия круглосуточного стационара);

4. случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5. случаи лечения при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям 1-7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в приложении 7/4 к Тарифному соглашению.

3.2.1.2. В случае если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ 10, что и диагноз основного заболевания и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, и не соответствует критериям оплаты случая лечения по 2 КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию прерванности 2 пункта 3.2.1.1, не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по 2 КСГ по основаниям 2-4, установленным пунктом 3.2.5, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности 2-4 пункта 3.2.1.1.

Приложением 7/4 к Тарифному соглашению определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения по основаниям 1-7 пункта 3.2.1.1) по КСГ, перечисленным в приложении 7/4 к Тарифному соглашению, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения по основанию 8 пункта 3.2.1.1 и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

3.2.1.3. Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными по основаниям 1-6 и 8 пункта 3.2.1.1, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней -85% стоимости КСГ.

Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию представлен в приложении 7/6 к Тарифному соглашению.

В случае если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 40% стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% стоимости КСГ.

3.2.2. Особенности оплаты случаев с проведением лекарственной терапии при лечении пациентов в возрасте 18 лет и старше.

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя наименование лекарственных препаратов, длительность цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме), разовая доза препарата (фиксированная величина или в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента).

Если наименование лекарственных препаратов, способ введения (в случае указания в схеме) или скорость введения (в случае указания в схеме) не соответствуют описанию ни одной схемы лекарственной терапии, представленной в приложении 9 к Методическим рекомендациям (далее - Группировщик ДС), для оплаты однозначно выбирается схема лекарственной терапии sh9003 "Прочие схемы лекарственной терапии", а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по основаниям 1-6 пункта 3.2.1.1.

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям прерванности) в следующих случаях:

1. При условии проведения лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в Группировщике ДС;

2. При условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличения интервала между введениями по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (при этом общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии):

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- увеличение интервала между введениями произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Все остальные случаи (в том числе случаи проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) являются прерванными и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

3.2.3. Особенности оплаты случаев лечения пациентов в возрасте до 21 года при отдельных онкологических заболеваниях.

Пациентам в возрасте до 21 года при отдельных онкологических заболеваниях с целью продолжения лечения, которое начато в возрасте до 18 лет, медицинская помощь в условиях дневных стационарах может быть оказана в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям по профилю "детская онкология", в случаях и при соблюдении условий, которые установлены порядком оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оплата указанных случаев осуществляется в соответствии со следующими правилами:

1. В случае, если пациенту оказывается медицинская помощь в соответствии с классификационными критериями, присутствующими в Группировщике ДС, (в том числе схема лекарственной терапии, хирургическое вмешательство, возрастная группа пациента) оплата осуществляется по КСГ, выбранной по общим правилам отнесения случаев к КСГ.

2. В случае если пациенту проводится лекарственная терапия, которую невозможно отнести к определенной схеме лекарственной терапии, оплата осуществляется по КСГ по профилю "детская онкология", выбранной в зависимости от диагноза пациента.

3.2.4. Особенности оплаты отдельных случаев хирургического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Отнесение случая к онкологическим хирургическим КСГ производится при комбинации диагнозов C00-C80, C97 и D00-D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования. Данная информация в обязательном порядке отражается в реестре счетов.

3.2.5. Медицинская помощь, оказываемая пациентам одновременно по двум и более КСГ осуществляется в следующих случаях:

1. Перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках дневного стационара (в том числе в случае перевода из дневного стационара в круглосуточный стационар), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным основаниям прерванности;

2. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

3.2.6. Оплата процедуры экстракорпорального оплодотворения, с учетом проведения отдельных этапов, осуществляется по КСГ ds02.008-ds02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

3.2.7. Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа.

3.2.7.1. Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, осуществляется за услуги диализа с учетом фактического объема услуг, по тарифам, установленным приложением 15 к Тарифному соглашению, и при необходимости в сочетании с оплатой по КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, являющееся поводом для госпитализации в дневной стационар.

В период лечения в дневном стационаре пациент, получающий диализ, должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

3.2.7.2. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

3.2.7.3. Случай оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе, при пересечении сроков лечения в круглосуточных и дневных стационарах другой медицинской организации.

3.2.7.4. Исключен с 28 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение Минздрава Челябинской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 февраля 2022 г. N 1/194-ОМС

Информация об изменениях:

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

3.2.7.5. Исключен с 28 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение Минздрава Челябинской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 февраля 2022 г. N 1/194-ОМС

Информация об изменениях:

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

3.3. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в дополнение к базовой программе ОМС.

3.3.1. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в соответствии с клиническими показаниями, производится по дополнительному тарифу на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, оказанной застрахованному населению Челябинской области, в дополнение к базовой программе ОМС, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований, в соответствии с установленными Министерством здравоохранения Челябинской области медицинским организациям суммами финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2022 год (приложение 18/1 к Тарифному соглашению).

За счет средств ОМС не оплачивается проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, застрахованных за пределами Челябинской области.