Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги в части зачисления ребенка в Учреждение

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные

учреждения, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги в части зачисления ребенка в Учреждение

Заведующему МДОУ д/с N __ __________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) __________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) проживающего по адресу: ___________ __________________________________ __________________________________

Заявление

Прошу Вас зачислить моего ребенка _________________________

                        (Ф.И.О., последнее - при наличии) ребенка

________________________________________________________

                        (дата рождения ребенка)

_______________________________________________________

реквизиты свидетельства о рождении

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка __________________________________________

в группу _____________ направленности, детей ____ года рождения.

 (указать направленность группы)

Язык образования - русский.

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать ____________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

_________________________________________________________

          номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________

       реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя

               (законного представителя) ребенка

Отец ____________________________________________________

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

________________________________________________________

        номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________

 реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного

              представителя) ребенка

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) _____________________________

________________________________________________________

Необходимый режим пребывания ребенка ____________________

Желаемая дата приема на обучение __________________________

Ознакомлен с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников.

Личная подпись родителей (законных представителей) __________

Дата _______________