Приложение N 1. Оказание медицинской помощи женщинам с целью профилактики и раннего выявления заболеваний молочных желез

Приложение N 1

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 06.08.2019 N 936-орг

Оказание медицинской помощи
женщинам с целью профилактики и раннего выявления заболеваний молочных желез

1. Медицинская помощь женщинам с целью профилактики и раннего выявления заболеваний молочной железы оказывается в рамках первичной медико-санитарной, первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии", (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", "акушерству и гинекологии" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "медицинским осмотрам профилактическим", "терапии", "хирургии", "общей врачебной практике (семейной медицине)", "акушерскому делу", "лечебному делу".

2. Задачами оказания первичной медико-санитарной помощи женщинам являются, в том числе профилактика, раннее выявление, лечение, диспансерное наблюдение, санитарно-гигиеническое просвещение, направленное на выявление факторов риска рака молочной железы, охрана репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни с использованием информационно-просветительских моделей.

3. Система профилактики рака молочной железы включает:

3.1. Информирование населения о снижении риска развития рака молочной железы: при кормлении грудью новорожденных, физической активности, регулярных физических упражнениях; использовании в рационе растительных масел, орехов, витамина Е и клетчатки, уменьшения потребления животных жиров, красного мяса и алкоголя;

3.2. Профилактическую медикаментозную терапию (компетенция онколога) у женщин групп высокого риска с диагностированной атипичной гиперплазией эндометрия, повышающей риск развития инвазивного рака молочной желез, включающая применение тамоксифена для женщин в пременопаузе и постменопаузе, ралоксифена для женщин в постменопаузе и ингибиторов ароматазы для женщин в постменопаузе.

4. Факторами риска развития рака молочной железы являются: увеличение возраста, увеличение индекса массы тела в постменопаузе, высокие уровни эндогенных эстрогенов в пре- и постменопаузе, пролиферативные формы (особенно с атипией) доброкачественных заболеваний молочной железы, повышенная маммографическая плотность, повышенная плотность костей по данным денситометрии, повышение уровня тестостерона, инсулиноподобные факторы роста IGF 1, гиперинсулинемия, внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола, ранний возраст менархе (13 и менее лет), "позднее наступление" менопаузы, что сопоставимо с влиянием длительной МГТ, указание на рак молочной железы у родственниц первой линии, мутации генов BRCA1, BRCA2, р 53, ATM, and PTEN, употребление алкоголя и никотиновая зависимость, воздействие облучения с лечебной целью в раннем возрасте.

Фактором риска развития рака в коллатеральной молочной железе является протоковая карцинома in situ или инвазивный рак молочной железы.

5. Обследование женщин с целью раннего выявления заболеваний молочных желез проводится в соответствии с:

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - приказ МЗ РФ N 124н), включающим проведение у женщин в возрасте 40-74 лет скрининговой маммографии обеих молочных желез в двух проекциях (с двойным прочтением рентгенограмм) 1 раз в 2 года в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее - приказ МЗ РФ N 572н), включающим профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на выявление патологии молочных желез, в том числе маммографию;

клиническими рекомендациями "Доброкачественная дисплазия молочной железы", направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2018 N 15-4/10/2-7235, включающими маммографический скрининг рака молочной железы у женщин в возрасте 40-69 лет с интервалом 2 года.

6. Обследование молочных желез женщин осуществляется в медицинских организациях не зависимо от формы собственности: в фельдшерско-акушерских пунктах, амбулаторно-поликлинических учреждениях, территориальных поликлиниках, женских консультациях (акушерско-гинекологических кабинетах), стационарных учреждениях.

7. Скрининговое обследование молочных желез проводится в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - диспансеризация) согласно приказу МЗ РФ N 124н в медицинской организации, оказывающей гражданину первичную медико-санитарную помощь.

8. Руководитель медицинской организации является ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации.

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее - врач-терапевт) является ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового участка (участка врача общей практики (семейного врача), обслуживаемой территории (далее - участок).

Фельдшер (акушерка) фельдшерско-акушерского пункта является ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения фельдшерского участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения и лечения, включая профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию.

Врач терапевт/семейный врач/фельдшер фельдшерско-акушерского пункта проводят работу, направленную на привлечение населения, прикрепленного к участку, к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, информирование граждан об объеме проводимого обследования и графике работы медицинской организации, повышение мотивации граждан к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, путем проведения разъяснительных бесед в семье.

9. Направление женщин на обследование молочных желез в рамках профилактического осмотра и диспансеризации в смотровые кабинеты поликлиник осуществляется работниками регистратуры, кабинетов (отделений) профилактики, доврачебных кабинетов, участковыми врачами и врачами-специалистами согласно маршрутизации.

10. Профилактический медицинский осмотр включает, в том числе:

сбор жалоб и анамнеза (наличие/отсутствие отягощенной наследственности), определение факторов риска рака молочной железы;

осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год (включая осмотр и пальпацию молочных желез);

прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний.

11. Диспансеризация проводится в 2 этапа:

11.1. на первом этапе диспансеризации проводится, в том числе:

сбор жалоб и анамнеза (наличие/отсутствие отягощенной наследственности), определение факторов риска рака молочной железы;

осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом (включая осмотр и пальпацию молочных желез) женщин в возрасте от 18 до 39 лет, от 40 до 64 лет, от 65 лет до 99 лет 1 раз в год;

скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в двух проекциях (с двойным прочтением рентгенограмм) 1 раз в 2 года;

11.2. на втором этапе диспансеризации проводится дополнительное обследование и уточнение диагноза, в том числе:

осмотр врачом-акушером-гинекологом женщин в возрасте от 40 до 75 лет с выявленными патологическими изменениями по результатам мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление злокачественных новообразований;

прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации, включающий: установление диагноза, определение группы здоровья и диспансерного наблюдения, направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе на осмотр (консультацию) врачом- онкологом при подозрении на онкологические заболевания в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н;

при выявлении у гражданина в процессе профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-специалистами,

исследований и мероприятий, включая осмотр (консультацию) врачом -онкологом при выявлении подозрений на онкологические заболевания визуальных и иных локализаций, не входящих в объем профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации, они назначаются и выполняются в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций.

12. Вне установленной периодичности обследование молочных желез при наличии медицинских показаний проводится при обращении женщин в женскую консультацию (акушерско-гинекологический кабинет) с профилактической целью или в связи с гинекологическим заболеванием, с целью диспансерного наблюдения по беременности, врачом акушером - гинекологом (фельдшером-акушеркой доврачебного приема) и включает сбор жалоб и анамнеза, определение факторов риска рака молочной железы, осмотр и пальпацию молочных желез, направление на ультразвуковое исследование молочных желез и/или маммографию в скрининговые сроки и по медицинским показаниям.

13. Оценка риска и раннее выявление доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез, оказание специализированной медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях молочных желез, включающей лечебные и профилактические мероприятия, относится к компетенции и является непосредственной обязанностью врача акушера-гинеколога.

14. Фельдшер (акушерка) смотрового кабинета поликлиники, фельдшерско-акушерского пункта, доврачебного приема, врач терапевт, поликлиники:

проводит осмотр и пальпацию молочных желез согласно алгоритму осмотра и пальпации молочных желез в соответствии с приложением к приложению N 2 настоящего приказа "Методы обследования женщин с целью раннего выявления заболеваний молочных желез";

выписывает направление на ультразвуковое исследование молочных желез и/или маммографию (при направлении женщины на маммографию фельдшером (акушеркой) смотрового кабинета информация о направлении передается врачу терапевту поликлиники);

информирует пациентку о сроках готовности результатов обследования и дате следующего посещения;

вносит данные опроса, выявленных факторах риска рака молочной железы и осмотра молочной железы в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), сведения о дате и результатах прохождения и результатах ультразвукового исследования и маммографии;

направляет информацию о пациенте (Ф.И.О., адрес проживания, дата обследования и результат маммографии) не реже 1 раза в месяц в женскую консультацию (акушерско-гинекологический кабинет). В случае выявления при ультразвуковом исследовании и/или маммографии заболеваний молочных желез информация передается в женскую консультацию в течение 1-х суток с момента выявления заболевания;

информирует женщину (во время второго посещения): о результатах обследования; сроках повторного обследования в рамках маммографического скрининга, если заболевание не выявлено; о необходимости последующего обследования и лечения, если выявлены заболевания или результат обследования не убедителен; об учреждении здравоохранения, где будет продолжено обследование и последующее наблюдение.

15. При самостоятельном обращении женщины для проведения маммографии данный вид исследования проводится, в том числе при отсутствии направления. Результат маммографии направляется участковому врачу-терапевту поликлиники по месту прикрепления.

16. Оценка результатов лучевой диагностики проводится по системе описания и обработки данных лучевых исследований BI-RADS (далее система BI-RADS) в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

17. Результаты маммографии направляются в медицинской информационной системе qMS или защищенному каналу VipNet в учреждение здравоохранения (территориальную поликлинику, женскую консультацию) по месту направления женщины на обследование.

В случае выявления при маммографии подозрения на онкологическое заболевание молочных желез информация передается в медицинскую организацию (территориальную поликлинику, женскую консультацию), направившую женщину на обследование) и в страховую медицинскую организацию, где застрахована пациентка по обязательному медицинскому страхованию (согласно с действующим законодательством, статьям 44,47 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ) в течение 1-х суток с момента установления подозрения.

18. При выявлении заболеваний молочной железы по результатам лучевой диагностики информация передается врачу терапевту (фельдшеру - акушерке), ответственным за проведение диспансеризации на участке.

18.1. Врачом терапевтом поликлиники (фельдшером-акушеркой фельдшерско-акушерского пункта) по результату исследований в соответствии с системой BI-RADS:

при BI-RADS I (результат отрицательный) пациентке разъясняется периодичность обследования;

при BI-RADS II (доброкачественные изменения) пациентка направляется к врачу женской консультации (акушерско-гинекологического кабинета) для последующего наблюдения и обследования в скрининговые сроки или дообследования, лечения и диспансерного наблюдения;

при BI-RADS III (вероятно доброкачественные изменения), BI-RADS IV (подозрение на малигнизацию), BI-RADS V (высокая вероятность малигнизации), BI-RADS VI (малигнизация, доказанная с помощью биопсии) пациентка направляется к врачу онкологу для дообследования, установления диагноза и лечения.

18.2. Категория BI-RADS III может быть установлена не более трех раз подряд при лучевых исследованиях с интервалом между исследованиями не менее 6 месяцев, с последующей стратификацией очагового образования в BI-RADS II или BI-RADS IV.

19. Сведения о результатах лучевой диагностики (маммографии) и направлении пациентки к врачу онкологу из поликлиники (фельдшерско-акушерского пункта) в обязательном порядке передаются по защищенному каналу VipNet в женскую консультацию (акушерско-гинекологический кабинет) по месту наблюдения пациентки, и в страховую медицинскую организацию, где застрахована пациентка по обязательному медицинскому страхованию (согласно с действующим законодательством, со статьями 44, 47 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ) незамедлительно (в течение 1-х суток с момента выявления заболевания) при результатах маммографии, ультразвукового исследования по системе BI-RADS III, IV, V, VI группы.

20. Врач акушер-гинеколог женской консультации (акушерско-гинекологического кабинета) интерпретирует результаты исследований, определяет контингент женщин, подлежащих углубленному обследованию, назначает и проводит обследование, устанавливает заключительный диагноз, составляет план ведения, лечения и диспансерного наблюдения в соответствии с приложением N 5 к настоящему приказу.

21. При наличии медицинских показаний для проведения консультации, обследования и лечения у врача-онколога пациентки с заболеваниями молочных желез направляются согласно маршрутизации в соответствии с приложением N 7 к настоящему приказу.

22. При подозрении на онкологическое заболевание молочных желез длительность обследования пациентки до консультации врача онколога не должна превышать 5 рабочих дней, до установления окончательного диагноза - 15 рабочих дней.

23. При обращении женщины в поликлинику (смотровой кабинет), фельдшерско-акушерский пункт впервые в течение года фельдшером (акушеркой) проводится изучение анамнеза, выявление факторов риска заболеваний молочных желез, оформление вкладыша к медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях в соответствии с приказом М3 РФ N 154 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы".

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

М.Ю.Бичурина