Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных для распространения

Приложение N 3

к Порядку выдвижения, внесения,

обсуждения, рассмотрения инициативных проектов,

а также проведения их конкурсного отбора

на территории Корочанского района

     Согласие на обработку персональных данных для распространения

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество)

(далее   -  субъект  персональных  данных),  даю  согласие  администрации

Корочанского   района,   адрес   местонахождения:  Белгородская  область,

г. Короча, пл. Васильева, д. 28, на распространение данных,  содержащихся

в настоящем согласии, в соответствии со статьей 10.1 Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Разрешаю  размещение  в общедоступных источниках, в том числе в сети

Интернет следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество.

     - результат участия в конкурсе.

     В  случае  неправомерного использования предоставленных персональных

данных  согласие  отзывается  письменным заявлением субъекта персональных

данных.  Об  ответственности  за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Настоящее    согласие  дано  мной  "__"  ____________  20__  года  и

действует бессрочно.

     ________________               _____________________________________

         (Подпись)                              (Фамилия И.О.)