Приложение N 2. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Комплексное психолого-медико-педагогическое
обследование детей"

             Согласие родителя (законного представителя)

                  на обработку персональных данных

   Я, _____________________________________________________________,

    (ФИО родителя/законного представителя, полностью, в именительном

      падеже, в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

проживающий /зарегистрированный по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

(в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом

          фактического проживания, указываются оба адреса)

паспорт серия ___________ N __________________, выданный

___________/_____________________

(дата выдачи, код подразделения)

____________________________________________________________________

                         (кем выдан)

контактный телефон ______________, e-mail (при наличии) ____________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

          (ФИО ребенка полностью в именительном падеже)

свидетельство о рождении / паспорт (нужное подчеркнуть) серия ______

N ________________,

выдан(о) __________________________________________________________,

                 (указывается дата и кем выдан документ)

проживающего /зарегистрированного по адресу: _______________________

___________________________________________________________________,

(в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом

          фактического проживания, указываются оба адреса)

приходящегося мне _______________, своей волей и в своем интересе, в

соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 26.07.2006 г

N 152-ФЗ "О персональных данных", Федерального закона от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", Приказа Минобрнауки

России от 20.09.2013 N 1082 "Об утверждении Положения о

психолого-медико-педагогической комиссии", настоящим даю свое согласие на

обработку и передачу персональных данных, относящихся ко мне и к

представляемому мной несовершеннолетнему, с использованием средств

автоматизации и/или без использования таких средств ГБУ РА "Центр

психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи" (далее -

Центр), который в свою очередь обеспечивает конфиденциальность

персональных данных и безопасность при их обработке и передаче.

Настоящее Согласие на обработку персональных данных предоставляется мной

Центру для следующих целей:

   проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования

несовершеннолетнего для выявления особенностей в его физическом и (или)

психическом развитии и (или) отклонений в поведении, в том числе,

обследование врачом-психиатром моего ребенка в условиях Центральной

психолого-медико-педагогической комиссии Республики Адыгея (далее -

ЦПМПК) ГБУ РА "Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной

помощи";

   подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию

несовершеннолетнему психолого-медико-педагогической помощи и организации

его обучения и воспитания, а также подтверждения, уточнения или изменения

ранее данных рекомендаций;

   оказания консультативной помощи по вопросам воспитания, обучения и

коррекции нарушений развития ребенка с ограниченными возможностями

здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением;

   осуществления психолого-педагогического сопровождения при реализации

системы специальных условий обучения и воспитания несовершеннолетнего;

   оказания федеральным учреждениям медико-социальной экспертизы

содействия в разработке индивидуальной программы реабилитации

ребенка-инвалида;

осуществления учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья

и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на

территории Республики Адыгея;

   Перечень персональных данных, касающихся меня лично, на обработку и

передачу которых выдано настоящее Согласие:

   сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность;

   сведения о номере контактного телефона, адресе регистрации и

фактического проживания, адресе электронной почты;

   сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих полномочия

законного представителя несовершеннолетнего.

   Перечень персональных данных, касающихся несовершеннолетнего, на

обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:

   сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность

(свидетельство о рождении и/или паспорт);

   сведения об адресе регистрации и фактического проживания;

   сведения о состоянии здоровья (включая данные анамнеза, результаты

медицинских обследований, медицинские заключения, заключения и

рекомендации, выданные учреждениями медико-социальной экспертизы,

сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское

заключение об отсутствии противопоказаний /о рекомендациях к обучению в

образовательной организации), содержащиеся в документах, предоставленных

для проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования

(консультирования) несовершеннолетнего ЦПМПК ГБУ РА "Центр

психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи";

   сведения из образовательной организации (включая данные о прибытии и

выбытии в/из образовательных организаций, форме получения образования,

сведения об успеваемости и внеурочной занятости, результатах

промежуточной и итоговой аттестации, данные психолого-педагогической

характеристики);

   сведения о составе семьи, включая данные о местонахождении, занятости

родителей, отношении к категории детей, оставшихся без попечения

родителей, сведения, содержащиеся в документах об устройстве ребенка на

воспитание в семью (усыновление (удочерение), под опеку или

попечительство, в приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами

субъектов Российской Федерации, в патронатную семью) либо организации для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, всех типов;

   сведения документов, содержащих характеристику поведенческого статуса,

сведения о правонарушениях.

   Настоящим подтверждаю, что представленные мной персональные данные

являются полными и достоверными, не содержат данных, касающихся моей

расовой и национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных

или философских убеждений, интимной жизни. Мне разъяснено, что за

предоставление недостоверной информации и/или заведомо ложной информации

о персональных данных я несу ответственность в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

   Настоящим подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные,

относящиеся к несовершеннолетнему, получены и переданы мной с соблюдением

требований законодательства о персональных данных, ответственность за

соблюдение указанных требований лежит на мне лично.

   Настоящее Согласие предоставляется на осуществление всех действий в

отношении моих персональных данных и персональных данных

несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше

целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, резервное

копирование и архивирование, уточнение (обновление, изменение),

использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных

данных, а также осуществление иных действий с персональными данными

ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской

Федерации.

   Настоящее Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме или до истечения срока хранения документов,

определенного действующим законодательством РФ (в зависимости от того,

какой момент наступит ранее). На основании моего письменного обращения с

требованием о прекращении обработки персональных данных, обязано

прекратить обработку таких персональных данных в течение 30 (тридцати)

рабочих дней.

"__" ___________________ 20_ г.         _________________________________/

Дата оформления согласия                  подпись родителя (законного

                                          представителя) расшифровка