Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Комплексное психолого-медико-педагогическое
обследование детей"

                              Директору государственного бюджетного

                              учреждения Республики Адыгея "Центр

                              психолого-педагогической, медицинской

                              и социальной помощи"

                              _____________________________________

                              от __________________________________

                                   Ф.И.О. родителя (законного

                                     представителя) полностью

                              _____________________________________

                                документ, удостоверяющий личность

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                              Регистрация по адресу: ______________

                              _____________________________________

                              тел.: _______________________________

                              e-mail: _____________________________

                                Заявление

   Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование

ребенка ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

           Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения

___________________________________________________________________

             регистрация по месту жительства ребенка

___________________________________________________________________

             адрес фактического проживания ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов

соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической, медицинской и

социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из

других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание,

профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

   Ознакомлен(а) с тем, что при предварительном обследовании и в работе

ЦПМПК РА применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического

обследования.

   Прошу предоставить мне копию заключения ЦПМПК РА и особых мнений

специалистов (при их наличии).

"__" __________ 202_ г.       ____________________________________/

дата оформления                  подпись законного представителя

   заявления                          ребенка с расшифровкой