Приложение N 2. Заявление о предоставлении документов (сведений) о доходах

Приложение N 2
к Регламенту

                                        В _______________________________

                                          (наименование территориального

                                        _________________________________

                                         управления (отдела) социальной

                                        _________________________________

                                                защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении документов (сведений) о доходах

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _____________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Заполняется в случае представления интересов гражданина третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

В дополнение к   заявлению    об    обеспечении    оздоровительной    или

санаторно-курортной путевкой сообщаю следующее.

Заявляю, что за три последних календарных месяца,  предшествующих  месяцу

подачи настоящего  заявления,  я/представляемый  мной  гражданин  (нужное

отметить):

не получал доходы в виде социальных выплат (пенсий,  выплат  безработным,

мер социальной поддержки и т.п.);

получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

не получал доходы в виде алиментов

получал доходы в виде алиментов (нужное отметить):

взыскиваются алименты по исполнительному листу,  выданному  на  основании

решения суда ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

_________________________________________________________________________

                          судебных приставов)

_________________________________________________________________________

взыскиваемых по соглашению, удостоверенному нотариально.

Я  предупрежден  об  ответственности  за   достоверность   представленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя, его представителя:

______________   _________________    ___________________________________

    (дата)           (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом, ответственным за прием документов

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________