Приложение 2. Заявление для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории Сельского поселения
"Приморско-Куйский сельсовет"
Заполярного района Ненецкого
автономного округа

                                                                    ФОРМА

                  Главе Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет"

                          Заполярного района Ненецкого автономного округа

                                         от _____________________________

                                            (для юридических лиц - полное

                                   наименование, основной государственный

                            регистрационный номер, ИНН налогоплательщика;

                                    для индивидуальных предпринимателей -

                                       фамилия, имя, отчество; паспортные

                                     данные; ИНН налогоплательщика, номер

                                              и дата выдачи свидетельства

                                        о регистрации в налоговом органе;

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество;

                                        ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                             Адрес заявителя(ей) ________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                                           юридического лица; адрес места

                                    регистрации и фактического проживания

                                          индивидуального предпринимателя

                                                      (физического лица))

                             В лице ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                             действующего на основании __________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                               (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                                Заявление

    для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ на

территории Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного

                   района Ненецкого автономного округа

     Прошу Вас продлить разрешение (ордер) на проведение  земляных  работ

на   территории   Сельского   поселения   "Приморско-Куйский   сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного округа от "__" _________ 20__ г.

N ____.

     Срок проведения земляных работ: ____________________________________

                                              (указать срок)

     Срок восстановления нарушенного благоустройства: ___________________

                                                         (указать срок)

     Причина   продления   сроков   проведения   земляных   работ   и/или

восстановления благоустройства: _________________________________________

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал разрешения (ордера)  на  проведение  земляных   работ от

"___" _________ 20___ г. N ____.

"___" ___________ 20___ г.         ___________________ __________________

                                    подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя