Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 27 марта 2015 г. N Ф10-827/15 по делу N А09-9503/2014

г.Калуга

27 марта 2015 г.

Дело N А09-9503/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 23.03.2015.

Постановление изготовлено в полном объеме 27.03.2015.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи	Смолко С.И.
судей	Ключниковой Н.В.
	Панченко С.Ю.
при ведении протокола помощником судьи при участии в заседании:	Тарасовой О.В.
от заявителя - ТФОМС Брянской области, г.Брянск, ОГРН 1023202744586	Малюговой И.В.-дов. от 12.01.2015 Гюнтнер Л.Н. - дов. от 12.01.2015
от ответчика - ОАО "Страховая компа-ния "СОГАЗ-Мед" в лице Брянского филиала, г.Москва, ОГРН 1027739008440	Корнеевой О.С. - дов. от 14.01.2015 N 62

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Брянской области, кассационную жалобу открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Брянской области от 07.10.2014 (судья Халепо В.В.) и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2014 (судьи Тимашкова Е.Н., Капустина Л.А., Тучкова О.Г.) по делу N А09-9503/2014,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее - ТФОМС Брянской области, фонд) обратился в Арбитражный суд Брянской области с иском к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Брянского филиала (далее - страховая компания) о взыскании 174 621,11 руб. штрафа.

Решением Арбитражного суда Брянской области от 07.10.2014, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2014, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе страховая компания просит принятые судебные решения отменить, дело передать на новое рассмотрение, ссылаясь на несоответствие выводов суда двух инстанций фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В отзыве на жалобу фонд просит оставить состоявшиеся судебные решения без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представитель страховой компании поддержал доводы кассационной жалобы по изложенным в ней мотивам, представители фонда поддержали доводы отзыва на жалобу.

Проверив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва на жалобу, заслушав пояснения представителей страховой компании и фонда, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом двух инстанций, 10.01.2012 между фондом и страховой компанией был заключен договор N 13 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ОМС), согласно которому фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере ОМС, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере ОМС, в том числе оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. Договор заключен на срок до 31.12.2014.

По условиям названного договора страховая компания обязана заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой компанией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), а фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой компании, в том числе по осуществлению последней контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления больницами медицинской помощи - п.п.2.16, 2.23, 4.11.

27 января 2013 г. между страховой компанией и государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Комаричская центральная районная больница" (далее - больница) был заключен договор ГМф-04-3/53 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому больница обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания обязуется оплачивать оказанную медицинскую помощь.

В силу п.4.3 договора страховая компания обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в больнице в соответствии с порядком организации и проведения контроля, устанавливаемым ФОМС в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты МЭК, МЭЭ И ЭКМП, содержащие результаты контроля, в больницу.

Во исполнение вышеуказанных договоров страховой компанией была проведена МЭЭ страховых случаев в больнице за период с января по июль 2013 года, по результатам которой составлены акты и сводные акты МЭЭ от 31.05.2013 N 119, от 08.08.2013 N 173 и от 18.10.2013 N 252 (т.2, л.д.1-25, 26-63, 64-81).

В ходе указанной экспертизы страховой компанией установлены факты несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией. По результатам выводов МЭЭ страховая компания произвела снятие денежных средств с больницы, что подтверждается актами сверки расчетов за май, август и октябрь 2013 г. (т.1, л.д.122-128).

На основании Положения о ТФОМС Брянской области, договора о финансовом обеспечении ОМС от 10.01.2012 N 13, приказа и. о. директора ТФОМС Брянской области от 31.01.2014 N 29 экспертами фонда 21.03.2014 проведена повторная МЭЭ (реэкспертиза) страховых случаев в больнице за период с января по июль 2013 года, результаты которой отражены в акте реэкспертизы N 008/32040/320101. Согласно акту фондом выявлено 14 нарушений, допущенных страховой компанией при проведении МЭЭ страховых случаев в больнице, повлекшие за собой необоснованное снятие с больницы денежных средств.

Не согласившись с актом реэкспертизы, страховая компания направила фонду протокол разногласий, который был рассмотрен комиссией фонда и по результатам рассмотрения 09.06.2014 вынесено решение. Решением комиссии предписано признать разногласия страховой компании необоснованными; страховой компании перечислить на счет фонда финансовые санкции в сумме 174621,11 руб. и восстановить больнице отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 3378,98 руб.

18 июня 2014 г. страховой компании выставлено требование N 2878 об уплате штрафных санкций в сумме 174 621,11 руб.

Поскольку требование фонда страховой компанией добровольно не исполнено, фонд обратился в арбитражный суд с указанным иском.

Суд двух инстанций подробно исследовал представленные доказательства, доводы участвующих в деле лиц, дал им надлежащую правовую оценку и обоснованно пришел к выводу о необходимости удовлетворения заявленного требования.

В соответствии с ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу ч.ч. 1, 2 ст. 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения - ч.13 ст.38 Закона N 326-ФЗ.

Поскольку в ходе проведения реэкспертизы специалистами фонда выявлены допущенные страховой компанией при проведении МЭЭ страховых случаев в больнице нарушения в мае, августе и октябре 2013 г., фонд произвел расчет штрафных санкций, которые составляют 10% от перечисленных страховой компании на ведение дела в мае, августе и октябре 2013 года сумм. В итоге сумма штрафа составила 174 621,11 руб.

Спора по расчету суммы штрафа у сторон нет.

При таких обстоятельствах суд по праву удовлетворил требование фонда.

Довод заявителя жалобы о том, что больница должна была проявить ту степень заботливости и осмотрительности, которая от неё требовалась, и представитель страховой компании всю необходимую медицинскую документацию, был предметом исследования суда двух инстанций, ему дана надлежащая правовая оценка. Согласно пояснениям фонда, страховая компания проводила МЭЭ не путем выезда в больницу и исследования всей медицинской документации на месте, а путем запроса медицинской документации, причем запрос в форме заявки был сделан некорректно без указания на то, какой вид контроля (МЭК, МЭЭ или ЭКМП) будет производиться и какая конкретно медицинская документация должна быть представлена, так как существует несколько форм первичной медицинской документации. Вся документация представлена не была.

Не заслуживает внимания и довод заявителя жалобы о том, что больница результаты МЭЭ, проведенной страховой компанией, не обжаловала, акты подписала. Как пояснил представитель фонда, на момент подписания представителем больницы актов первичная медицинская документация еще не была возвращена страховой компанией больнице и больница не имела возможности перепроверить результаты экспертизы, а вскоре фонд стал проводить повторную экспертизу, в результате которой и выявил допущенные страховой компанией нарушения.

Несостоятелен довод страховой компании о том, что формы первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного - Ф-025/у, медицинская карта стационарного больного, медицинская карта ребенка - Ф-026/у, индивидуальная карта беременной и родильницы - Ф-111/у и пр.), утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030, на которые ссылается фонд и суд апелляционной инстанции, не действуют, так как Приказ утратил силу.

Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом от 04.10.1980.

Довод заявителя жалобы о применении ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации к сумме штрафа не подлежит рассмотрению, так как ранее такой довод не заявлялся.

Оснований для отмены обжалуемых судебных решений не усматривается.

Руководствуясь п.1 ч.1 ст.287, ст.ст.289, 291.1 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Брянской области от 07.10.2014 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2014 по делу N А09-9503/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного суда Российской Федерации в течение двух месяцев.

Председательствующий судья

С.И. Смолко

Судьи

Н.В. Ключникова С.Ю. Панченко