Приложение N 1. Форма заявления о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к Порядку предоставления решения о
согласовании архитектурно -
градостроительного облика объекта
на территории муниципального
округа Пуровский район Ямало-
Ненецкого автономного округа

                             Форма заявления

                             (рекомендуемая)

                                  Кому: _________________________________

                                  _______________________________________

                                  От кого: ______________________________

                                   (Ф.И.О. физического (последнее при

                                                 наличии), наименование

                                  _______________________________________

                                  юридического лица (индивидуального

                                            предпринимателя),

                                  _______________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                                  _______________________________________

                                   реконструкцию или капитальный ремонт;

                                  _______________________________________

                                      юридический и почтовый адреса;

                                  _______________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя; телефон

                                Заявление

      о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу        предоставить        решение        о       согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта___________________________

                                                (указать наименование

                                                      объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:___________________________

площадью_______________кв. м с кадастровым номером_______________________

     Правоустанавливающим    документом  на  земельный  участок  (здание,

строение,               сооружение,        помещение        в        них)

является:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты документа (документов))

     Эскизный проект разработан _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, Ф.И.О. автора эскизного проекта)

     Подтверждаю,    что    состав    и   содержание  эскизного  проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию эскизного проекта, представленного на бумажном носителе.

     Приложение: ________________________________________________________

                         (указать перечень приложенных документов)

          Результат предоставления муниципальной услуги прошу

                   (в нужном окне поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

________________________ ____________________ ___________________________

      (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П.(при наличии печати)