Приложение. Заявление о зачислении ребенка в оздоровительный лагерь

Приложение

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей

в каникулярное время"

Начальнику оздоровительного

лагеря с дневным пребыванием детей

_______________________________

ФИО директора

от_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Контактный телефон:______________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка (Ф.И.О. полностью) _____________ в

оздоровительный лагерь с дневным пребыванием, с "_____" ________________202__г. по "_____" ______________202__г., дата и место рождения "____" ______________202__г., адрес по прописке _____________________________, место жительства _________________________________.

Я, __________________________________________________ даю согласие на обработку своих персональных данных и моего ребенка (детей) в соответствии с Законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 года "О персональных данных", а именно на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу, уничтожение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, мобильный телефон, рабочий телефон, электронная почта, паспортные данные, данные свидетельства о рождении ребенка.

Настоящее согласие в отношении обработки указанных данных действует на весь период обучения обучающегося в _______ до момента выпуска, исключения, перевода в другую образовательную организацию.

Осведомлен(а) о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю оператора.

Подтверждаю, что с порядком отзыва согласия на обработку персональных данных в соответствии с п. 5 ст. 21 Федерального закона N 152-ФЗ от 27 июля 2006 года "О персональных данных" ознакомлен(а).

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне известны. С юридическими последствиями автоматизированной обработки персональных данных ознакомлен(а)

С документами, регламентирующими организацию отдыха детей в лагере с дневным пребыванием ознакомлен(а)

Дата_____________ Подпись___________/__________________________/

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О. полностью):_________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________

Отец (ФИО полностью):___________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________

Отметка о сдаче документов:

1)

2)

3)

Документы получил:

_________________________________/_________________________/