Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 3
к Порядку рассмотрения обращений
граждан, поступивших в Комитет
Республики Коми по закупкам

(форма)

Карточка личного приема гражданина N _____

Дата приема "___" __________ 20__ г.     в ___ час. ___ мин.

Гражданин, пришедший на личный прием:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Почтовый адрес для ответа: ______________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Социальное положение, льготный состав: __________________________________

Повторность обращения: да/нет

Краткое содержание беседы: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Результат приема: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даны устные разъяснения ______________________ (________________________)

                               подпись            расшифровка подписи

Даны поручения:

1. Фамилия И.О. исполнителя: ____________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения: ________________________________________________________

2. Фамилия И.О. исполнителя: ____________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

Срок исполнения: ________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

Дата регистрации: _______________ Регистрационный номер: ________________

Подпись лица, осуществившего прием: ___________ (_______________________)

                                      подпись      расшифровка подписи

Отметка об ответе гражданину: ___________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________