Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Положению
о размещении рекламных
конструкций на территории
муниципального образования
Арбажский муниципальный округ
Кировской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                         РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Наименование заявителя __________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический адрес организации, индекс, телефон: _________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Рас./счет ______________________________ в банке ________________________

БИК __________________________ Кор./счет ________________________________

ИНН _________________________, ОГРН ________________, КПП _______________

              СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ

                         РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес рекламного места: ________________________________________________

Вид рекламной конструкции ______________________________________________

Место размещения рекламной конструкции (на фасаде   здания,    строения,

сооружения, на земельном участке) ______________________________________

Общая площадь информационного поля, кв. м ______________________________

Техническое исполнение рекламы _________________________________________

Владелец рекламного места ______________________________________________

Правовые основания владения рекламным местом ___________________________

Предполагаемый срок распространения рекламы ____________________________

Приложение: опись прилагаемых документов _______________________________

С требованиями Положения      о    размещении    рекламных конструкций в

муниципальном образовании "_____________________________", утвержденного

решением __________________________________________________, ознакомлен.

Сведения, указанные в настоящем заявлении, правдивы и точны.

___________________________ ____________ /_____________________________/

          Должность            Подпись               Ф.И.О.

"___" _______________ 20___ г.           М.П.