Приложение 5. Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи ребенка,
находящегося в организации для
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью граждан,
постоянно проживающих на территории
Российской Федерации"

Бланк органа опеки и

попечительства

"__" ___________________ 20__

(дата составления заключения)

Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью)

__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) ___

___________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _____________________

___________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином __________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его

семью _____________________________________________________________________

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(ФИО)
М.П.