Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи ребенка,
находящегося в организации для
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью граждан,
постоянно проживающих на территории
Российской Федерации"

Бланк органа опеки и попечительства

"__" ____________ 20__ г.

(дата составления акта)

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _________ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м, на ___ этаже в ____ этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

_______________________________

___________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права

пользования жилым помещением ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,

личных вещей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

___________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью _____

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина) ___________

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(ФИО)