Приложение 7. Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения органа опеки
и попечительства по месту жительства
гражданина о возможности гражданина
быть усыновителем или
опекуном (попечителем)"

Бланк органа опеки и

попечительства

Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

___________________________________________________________________________

рождения близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем

___________________________________________________________________________

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

________________________________________________________________

(должность руководителя органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)
				М.П.