Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения органа опеки
и попечительства по месту жительства
гражданина о возможности гражданина
быть усыновителем или
опекуном (попечителем)"

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

рождения гражданина,

___________________________________________________________________________

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

___________________________________________________________________________

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность * _______________________________________

(место работы с указанием адреса,

занимаемой должности,

___________________________________________________________________________

рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

___________________________________________________________________________

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина,

выразившего

___________________________________________________________________________

желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ________ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на _____ этаже в _____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

___________________________________________________________________________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем)) **

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.)

________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) **

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

(должность руководителя органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)
				М.П.

------------------------------

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.