Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 11 июня 2020 г. N Ф10-2305/20 по делу N А84-3315/2019

город Калуга

11 июня 2020 г.

Дело N А84-3315/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 05.06.2020.

Постановление изготовлено в полном объёме 11.06.2020.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего	Л.В.Леоновой
судей	Е.В. Бессоновой
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи	Г.А. Стрегелевой Н.А. Мельниковой
при участии в заседании:
от заявителя: Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" ОГРН 1179204000018 ИНН 9204564019	Дроздов В.Г. - представитель по доверенности от 05.06.20;
от заинтересованных лиц: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя ОГРН 1149204005125 ИНН 9204002683 Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля от третьего лица: Общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице Севастопольского филиала "Крымской страховой медицинской компании"	Терещенко А.С. - представитель по доверенности от 23.04.20; не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом; не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

рассмотрев в открытом судебном заседании проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя на решение Арбитражного суда города Севастополя от 12.11.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2020 по делу N А84-3315/2019,

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" (далее - МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь", медицинская организация или заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее - ТФ ОМС Севастополя) N 4/1 от 18.04.2019, оформленное протоколом заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля о результатах рассмотрения возражений (претензии) на акт медико-экономической экспертизы N 860049-МЭЭ-1-043 от 14.02.2019 в части признания содержащим дефекты/нарушения 245 случаев на сумму удержаний 123.938,22 руб. и требования об уплате штрафа в размере 2.649.111,50 руб. (с учетом уточненных требований).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечен гр. Фазылов А.М.

Решением Арбитражного суда города Севастополя от 12.11.2019 требования удовлетворены.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2020 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Не согласившись с вышеуказанными судебными актами, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя обратился в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить обжалуемые судебные акты, направить дело на новое рассмотрение.

Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля, общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице Севастопольского филиала "Крымской страховой медицинской компании", извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в том числе путем размещения информации о движении дела на официальном сайте Арбитражного суда Центрального округа и официальном сайте Верховного Суда Российской Федерации, в суд не прибыли, явку своих представителей не обеспечили.

Арбитражный суд Центрального округа полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие вышеуказанных лиц, на основании ч. 3 ст. 284 АПК РФ.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителя заявителя и заинтересованного лица, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела, Севастопольским филиалом "Крымской страховой медицинской компании" ООО "АМС" в отношении ЧУ "КМС" проведена плановая медико-экономическая экспертиза оказания неотложной медицинской помощи за период с 01.09.2018 по 30.09.2018, в ходе которой признаны содержащими дефекты/нарушения 247 случаев на общую сумму 123 938,22 рублей, из которых: 2 случая - по коду 4.1 ("Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин"); 245 случаев - по коду 4.6 ("Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов"), а также определен подлежащий уплате штраф в размере 2 649 111,50 рублей. По результатам данной проверки обществом составлен сводный акт медико-экономической экспертизы от 14.02.2019 N 860049-МЭЭ-1-043 (далее - Акт экспертизы).

06.03.2019 учреждение направило в фонд претензию на Акт экспертизы, при рассмотрении которой ТФОМС города Севастополя провел повторную медикоэкономическую экспертизу (реэкспертизу).

В ходе проведенной повторной медико-экономической экспертизы, результаты которой отражены в Акте реэкспертизы N 18/03-1-РММЭ от 15.04.2019 (далее - Акт реэкспертизы), ТФОМС города Севастополя установлено: экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов фонда в 95 % случаев (233 случая по коду дефекта 4.6); специалистами страховой медицинской организации допущены нарушения в 12 случаях (5%).

18.04.2019 на заседании Комиссии рассмотрена претензия ЧУ "КМС" на Акт экспертизы и принято решение, оформленное протоколом от 18.04.2019 N 4/1, согласно которому по 233 случаям (95%) экспертное заключение общества признано правомерным, а по 12 случаям (5%) - выявлены нарушения, допущенные специалистами третьего лица.

Письмами ТФОМС города Севастополя известил ЧУ "КМС" о принятом на заседании Комиссии 18.04.2019 решении и передал заявителю копию Акта реэкспертизы.

Полагая, что решение ТФОМС города Севастополя, оформленное протоколом заседания Комиссии от 18.04.2019 N 4/1, является незаконным и подлежит отмене, ЧУ "КМС" обратилось в суд с настоящими требованиями.

Рассматриая спор по существу суды исходили из следующего.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ, при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Принятое по результатам повторной медикоэкономической экспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа.

Судом установлено, что в период возникновения спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 230), утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом- экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (подпункт "а" пункта 40 Порядка N 230).

На основании подпункта "г" пункта 40 Порядка N 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Порядка N 230).

В соответствии с пунктом 45 Порядка N 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Положения взаимосвязанных пунктов 44, 45 Порядка N 230 ориентированы на вынесение территориальным фондом обязательного медицинского страхования итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной медико-экономической экспертизы с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Из материалов дела следует, что Акт реэкспертизы получен заявителем 29.04.2019, в то время как оспариваемое решение было принято уже 18.04.2019, из указанного следует, что процедура принятия ТФОМС города Севастополя ненормативного акта была нарушена.

Указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом свое несогласие с Актом реэкспертизы в определенные Порядком N 230 сроки и участвовать при рассмотрении фондом результатов повторной медико-экономической экспертизы.

В связи с чем, суд пришел к обоснованному выводу об обоснованности доводов ЧУ "КМС" о незаконности решения ТФОМС города Севастополя, оформленного протоколом заседания Комиссии от 18.04.2019 N 4/1.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора по существу, установлены судами на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, отвечающих признакам относимости, допустимости и достаточности, им дана надлежащая правовая оценка, кассационная коллегия не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь п.1ч.1 ст.287, ст.289 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Севастополя от 12.11.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2020 по делу N А84-3315/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу- без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном ст. 291.1 АПК РФ.

Председательствующий

Л.В. Леонова

Судьи

Е.В. Бессонова Г.А. Стрегелева