Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 15 июня 2020 г. N Ф10-1789/20 по делу N А83-5097/2019

г.Калуга

15 июня 2020 г.

Дело N А83-5097/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 9 июня 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 15 июня 2020 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи Бессоновой Е.В.,

судей Ермакова М.Н.,Стрегелевой Г.А.,

в отсутствие представителей: общества с ограниченной ответственностью "Медгарант"; общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах"; Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым; комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым; Совета министров Республики Крым; Министерства здравоохранения Республики Крым; Крымской ассоциации врачей; Крымской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации; государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская поликлиника N 5", извещенных надлежаще,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 07.10.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2020 по делу N А83-5097/2019,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медгарант" (далее по тексту - заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым от 26.12.2018 в части отказа в выделении объемов медицинской помощи (п. 3 протокола N 13 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым); просит обязать Комиссию внести корректирующие изменения в решение от 26.12.2018 в части отказа ООО "Медгарант" в выделении объемов медицинской помощи (п. 3 Протокола N 13 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым от 26.12.2018).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 07 октября 2019 года, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2020, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с состоявшимися судебными актами, общество обратилось в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит состоявшиеся судебные акты отменить, принять новый судебный акт, которым удовлетворить заявленные требования. По мнению кассатора, судебные акты приняты при неполном исследовании материалов дела и неправильном применении норм права.

От общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах"; Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поступили письменные мотивированные отзывы на кассационную жалобу, которыми они возражали против доводов кассационной жалобы, настаивая на законности и обоснованности состоявшихся судебных актов.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей в суд округа не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие не явившегося лица.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ООО "Медгарант" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Крым в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с приложением к строке 14 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2019 год, заявитель направил в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым предложение о планируемых к выполнению объемах по дневному стационару в 2019 году с учетом мощности коечного фонда дневного стационара в количестве 40 коек, работающих в трехсменном режиме, на 5038 случаев лечения в условиях дневного стационара на 2019 год.

26.12.2018 Комиссией принято решение, оформленное протоколом N 13, которым обществу выделен объем оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 442 случаев.

Полагая, что указанное решение в части отказа обществу в выделении объемов медицинской помощи в запрашиваемом количестве случаев не соответствует действующему законодательству об обязательном медицинском страховании (ОМС) и нарушает права и интересы общества в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплату запланированной к оказанию обществом в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым медицинской помощи, ООО "Медгарант" обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что заявителем не представлено достаточных доказательств в обоснование доводов о незаконности оспариваемого решения и не доказано, что этим ненормативным правовым актом нарушаются его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Соответствующие выводы базируются на том, что комиссия действовала в пределах предоставленных полномочий, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществлялось комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, само по себе решение комиссии основанием оплаты медицинской помощи, оказанной заявителем, не является.

Суд округа находит данные выводы преждевременными, сделанными без надлежащего исследования материалов дела применительно к тем нормам права, которые регулируют спорные правоотношения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом N 326-ФЗ, Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" и иными нормативными правовыми актами.

Пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 15 Закона N 326-ФЗ для целей названного Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы (пункт 1). Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 5).

Статьей 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

ООО "Медгарант" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Крым в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением совета Министров Республики Крым от 26.12.2017 N715 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов.

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), приложением 1 к которым является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение о комиссии).

Согласно пункту 8 Положения о комиссии комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

При разработке территориальной программы комиссией учитываются стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта Российской Федерации, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 6 Положения о комиссии).

В целях разработки проекта территориальной программы на заседаниях комиссия, в том числе рассматривает предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций (подпункт 7 пункта 6 Положения о комиссии).

Критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, приведены также в пункте 123 Правил ОМС, письме Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов"

В силу пункта 123 Правил ОМС при определении объема предоставления медицинской помощи в числе вышеназванных показателей учитываются возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов; возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат (подпункты 9 и 10).

Исходя из пунктов 5 и 15 Положения о комиссии, пункта 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются страховым медицинским организациям решением комиссии на год с поквартальной разбивкой. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Одновременно предусмотрена возможность последующей оперативной корректировки объемов медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при условии их необходимости и обоснованности, для чего при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

При рассмотрении спора по существу, суды правомерно отметили, что конкретная формула расчета объемов медицинской помощи, включаемых в территориальную программу ОМС, законодательно не определена, однако, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями.

Изложенное означает, что решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Тем не менее, суды, ссылаясь в судебных актах на то, что решение Комиссии соответствовало законодательно закрепленным критериям и не было произвольным, фактически соответствующее обстоятельство не устанавливали.

Это следует, во-первых, из того, что в материалах делах, вопреки процессуально установленным положениями Главы 24 АПК РФ требованиям, отсутствует текст решения Комиссии, выраженного в протоколе от 26.12.2018, вместе с приложениями, на которые в нем имеется ссылка. Во-вторых, ни один из приведенных критериев не проанализирован вообще. В-третьих, не исследовался вопрос об определении самим заявителем объема планируемой к оказанию медицинской помощи застрахованным лицам. В-четвертых, не устанавливался и общий объем предоставления медицинской помощи, определенной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Также оспариваемые судебные акты не содержат ссылок на нормативные правовые акты, которыми соответствующие программы были утверждены.

Изложенное исключает возможность суду кассационной инстанции дать самостоятельную оценку доводам кассатора относительно соблюдения (несоблюдения) критериев при вынесении 26.12.2018 решения о не выделении обществу медицинской помощи в запрашиваемом объеме.

Поскольку установление соответствующих обстоятельств относится к исключительной компетенции судов первой и апелляционной инстанции, это исключает возможность и принятия судом округа нового судебного акта по настоящей жалобе.

В силу п. 3 ч. 1 ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции и направить дело на новое рассмотрение в соответствующий арбитражный суд, решение, постановление которого отменено, если выводы, содержащиеся в обжалуемых решении, постановлении, не соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам или имеющимся в деле доказательствам.

С учетом изложенного, суд кассационной инстанции считает обжалуемые судебные акты подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение.

При новом рассмотрении дела судам следует учесть изложенное, приобщить к материалам полный текст протокола с приложениями, дать верную оценку доказательствам и доводам общества относительно соблюдения (несоблюдения) критериев при вынесении 26.12.2018 решения о не выделении обществу медицинской помощи в запрашиваемом объеме; по результатам оценки определить достаточность доказательств для вывода о наличии (либо отсутствии) нарушенного права заявителя.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, являющихся самостоятельными основаниями для безусловной отмены принятых по делу судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 07.10.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2020 по делу N А83-5097/2019 - отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

Е.В. Бессонова

Судьи

М.Н. Ермаков Г.А. Стрегелева