Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 29 июля 2020 г. N Ф10-2620/20 по делу N А83-1861/2019

г. Калуга

29 июля 2020 г.

Дело N А83-1861/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июля 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 июля 2020 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи Лукашенковой Т.В.,

судей Смолко С.И., Стрегелевой Г.А.,

при участии представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" (г. Симферополь, ул. Кечкеметская, д. 184А, кабинет 9, ИНН 9111020979, ОГРН 1169102069465): не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

от общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (г. Москва, ул. Боровая, д. 7, строение 7, ИНН 7722841622, ОГРН 1147746437343): Горячев М.Д. (доверенность от 29.06.2020);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым: не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 октября 2019 года и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 16 марта 2020 года по делу N А83-1861/2019,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" (далее - ООО "Реамед-Здоровье") обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (далее - ООО "Арсенал МС") о признании недействительными актов целевой экспертизы качества медицинской помощи от 11.10.2018 N N 850154-ЭКМП-1-007/252, 850154-ЭКМП-1-007/235, 850154-ЭКМП-1-007/178, 850154-ЭКМП-1-007/238, 850154-ЭКМП-1-007/174, 850154-ЭКМП-1-007/218, 850154-ЭКМП-1-007/213, 850154-ЭКМП-1-007/231, 850154-ЭКМП-1-007/247, 850154-ЭКМП-1-007/242, 850154-ЭКМП-1-007/214, 850154-ЭКМП-1-007/210, 850154-ЭКМП-1-007/192, 850154-ЭКМП-1-007/199, 850154-ЭКМП-1-007/209, 850154-ЭКМП-1-007/212.

Дело рассмотрено с участием в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14 октября 2019 года, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 16 марта 2020 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ООО "Реамед-Здоровье" обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. В обоснование кассационной жалобы ее заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

ООО "Арсенал МС" и фонд в отзывах на кассационную жалобу просили оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ООО "Арсенал МС" возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своих представителей в суд округа не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие их представителей.

Законность судебных актов проверена кассационной инстанцией по правилам статьи 286 АПК РФ.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзывах на нее, выслушав пояснения принявших участие в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.08.2016 между ООО "Арсенал МС" (страховая медицинская организация) и ООО "Реамед - Здоровье" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 85-2016, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из пункта 4.3 договора усматривается, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Как следует из ответа ООО "Реамед-Здоровье" от 30.08.2018 N 52 на запрос ООО "Арсенал МС" от 30.08.2018 N 3386 о предоставлении медицинской документации, медицинская организация указала, что готова обеспечить беспрепятственный доступ специалистам страховой медицинской организации в месте нахождения медицинской организации по адресу: г. Симферополь, ул. Шполянской, д. 18.

Таким образом, истребуемые документы в адрес страховой медицинской организации не поступили.

Письмом от 12.10.2018 N 4175/исх ООО "Арсенал МС" известило ООО "Реамед-Здоровье" о том, что в нарушение положений приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" ООО "КСМК" не была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи за период с 01.08.2018 по 31.08.2018 по ООО "Реамед - Здоровье" ввиду непредставления первичной медицинской документации, по результатам чего составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 11.10.2018 NN 850154-ЭКМП-1-007/252, 850154-ЭКМП-1-007/235, 850154-ЭКМП-1-007/178, 850154-ЭКМП-1-007/238, 850154-ЭКМП-1-007/174, 850154-ЭКМП-1-007/218, 850154-ЭКМП-1-007/213, 850154-ЭКМП-1-007/231, 850154-ЭКМП-1-007/247, 850154-ЭКМП-1-007/242, 850154-ЭКМП-1-007/214, 850154-ЭКМП-1-007/210, 850154-ЭКМП-1-007/192, 850154-ЭКМП-1-007/199, 850154-ЭКМП-1-007/209, 850154-ЭКМП-1-007/212.

Из содержания указанных актов усматриваются нарушения пункта 4.1 приложения N 45 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год от 19.12.2017 раздела 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин".

Ссылаясь на незаконность актов экспертизы качества медицинской помощи, ООО "Реамед-Здоровье" обратилось в арбитражный суд рассмотренными по настоящему делу требованиями, которые суды двух инстанций признали необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Суд кассационной инстанции исходит из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Действовавший в период спорных правоотношений Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, пунктом 76 Порядка N 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, Законом N 326-ФЗ и Порядком N 230 установлена процедура рассмотрения разногласий медицинской организации, предусматривающая в том числе проведение повторной экспертизы (которая в рассматриваемом случае не проводилась), а также право медицинской организации обжаловать в судебном порядке соответствующий ненормативный акт - решение территориального фонда.

В свою очередь акт медико-экономической экспертизы является документом, фиксирующим результаты экспертизы качества медицинской помощи, и не является актом ненормативного характера.

Между тем заявленные по настоящему делу требования суды двух инстанций расценили как требования о признании незаконными действий ответчика по уведомлению об исключении оплаты по 16 случаям оказания истцом медицинской помощи, выраженных в соответствующих актах (действий стороны договора), что заявителем не оспорено, и основания для иной оценки у суда округа отсутствуют.

При таких обстоятельствах суды пришли к обоснованному выводу о том, что истцом избран ненадлежащий способ защиты нарушенного права.

При наличии оснований ООО "Реамед-Здоровье" не лишено права приводить соответствующие доводы в рамках материально-правовых требований по оплате медицинской помощи в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Иные выводы, содержащиеся в обжалуемых судебных актах, суд округа считает избыточными, однако они не привели к принятию ошибочных судебных актов.

Учитывая изложенное, судебная коллегия считает обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

Расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 октября 2019 года и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 16 марта 2020 года по делу N А83-1861/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

Т.В. Лукашенкова

Судьи

С.И. Смолко Г.А. Стрегелева