Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 30 июля 2020 г. N Ф10-2310/20 по делу N А84-3316/2019

г.Калуга

30 июля 2020 г.

Дело N А84-3316/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 23.07.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 30.07.2020.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи	Смолко С.И.
судей	Лукашенковой Т.В. Стрегелевой Г.А.

при ведении протокола

помощником судьи Частиковой О.В.

при участии в заседании:

от заявителя: медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" (ОГРН 1179204000018, ИНН 9204564019, ул. Хрусталева д. 84, Севастополь, 299055) - Дроздов В.Г. (адвокат, ордер от 26.06.2020, дов. от 16.01.2020);

от заинтересованного лица: Территориального Фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (ОГРН 1149204005125, ИНН 9204002683, Фиолентовское шоссе, д. 1/2, Севастополь, 299053) - Терещенко А.С. (дов. от 23.04.2020 N 23);

от заинтересованного лица: Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля Территориального Фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (Фиолентовское шоссе, д. 1/2, Севастополь, 299053) - не явились;

от третьего лица: общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" в лице Севастопольского филиала (ул. Ленина, д. 17, г. Севастополь, 299011) - Юрковская Н.В. (дов. от 19.12.2019),

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда города Севастополя, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя на решение Арбитражного суда города Севастополя от 02.12.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2020 по делу N А84-3316/2019,

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" (далее - клиника) обратилось в Арбитражный суд города Севастополя с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее - территориальный фонд, фонд) от 24.04.2019 N 6 о результатах рассмотрения возражений (претензии) на акт медико-экономической экспертизы страховой компании от 15.02.2019 N 184269 в части признания наличия нарушений, допущенных клиникой, при оказании медицинской помощи в 202 случаях и в части требования об уплате штрафа в размере 2.259.854,30 руб. (уточненные требования).

Суд привлек к участию в деле в качестве заинтересованного лица комиссию по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля Территориального Фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее - комиссия), в качестве третьего лица без самостоятельных требований - общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" в лице Севастопольского филиала (далее - страховая компания).

Решением суда от 02.12.2019 требование клиники удовлетворено, оспариваемое решение фонда признано недействительным.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2020 решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе территориальный фонд просит состоявшиеся судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции, ссылаясь на неверный вывод судов о нарушении фондом процедуры рассмотрения претензии клиники и вынесения по ней решения.

Определением суда кассационной инстанции от 22.06.2020 рассмотрение кассационной жалобы отложено с 26.06.2020 на 23.07.2020 на 11 час. 00 мин. в связи с нахождением судьи - докладчика по делу в очередном отпуске.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель фонда поддержал доводы кассационной жалобы, представитель клиники просила оставить кассационную жалобу без удовлетворения, ссылаясь на необоснованность её доводов, представитель страховой компании высказала согласие с выводами судов о нарушении фондом порядка рассмотрения претензии клиники и вынесения по ней решения, но не согласилась с выводами суда первой инстанции в той части, что ни фондом ни страховой компанией дефекты оказания медицинской помощи не обоснованы ссылками на действующие стандарты, нормативно-правовые акты, так как проводилась медико-экономическая экспертиза, а не экспертиза качества медицинской помощи.

Проверив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы, заслушав пояснения явившихся в судебное заседание представителей, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, в рамках заключенного 01.04.2017 между страховой компанией и клиникой договора N 37 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза в отношении клиники, проверяемый период с 01.09.2018 по 30.09.2018, по результатам которой составлены акты медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страхового случая от 15.02.2019 NN 184 269/1 - 184 269/209, сводный акт медико-экономической экспертизы N 184 269 от 15.02.2019, сводная информация к акту МЭЭ N 184 269 от 15.02.2019 (т.1 л.д. 16-172, т.2 л.д. 3-6).

Согласно сводному акту медико-экономической экспертизы N 184 269 от 15.02.2019 экспертиза проводилась в период с 20.12.2018 по 15.02.2019, проверяемый период - с 01.09.2018 по 30.09.2018.

Согласно сводной информации к акту МЭЭ N 184 269 от 15.02.2019 в 209 случаях оказания медицинской помощи имеются дефекты по коду 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, за что рассчитан штраф по 10812,70 руб. за каждый случай на сумму 2.260.617,90 руб. (т.2 л.д. 3-6).

18 июня 2019 г. страховая организация выдала клинике предписание N 184 269, которым клинике предложено в срок не позднее 15 дней от даты получения предписания перечислить штраф в сумме 2 259 854,3 руб. (т.4 л.д.50).

Не согласившись с выводами медико-экономической экспертизы N 184 269 от 15.02.2019 клиника 11.03.2019 подала претензию N 157 в территориальный фонд с обоснованием своей позиции по каждому случаю. В связи с этим приказом директора фонда от 13.03.2019 N 65 была назначена повторная медико-экономическая экспертиза на акт МЭЭ от 15.02.2019 N 184 269.

19 апреля 2019 г. составлен акт N 18/04-2РЭКМП реэкспертизы по результатам МЭЭ. Из акта следует, что проверка страховой компанией проводилась в период с 15.02.2019 по 01.03.2019, проверяемый период - с 01.10.2018 по 31.10.2018, медико-экономическая экспертиза проведена по 202 случаям. Реэкспертиза также проведена в отношении 202 случаев. В акте сделан вывод, что во всех 202 случаях медико-экономическая экспертиза страховой компании совпадает с экспертным заключением специалистов территориального фонда (т.4 л.д.36).

На заседании Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам контроля (протокол от 24.04.2019 N 6) было принято решение, что по 202 случаям экспертное заключение страховой компании совпадает с экспертным заключением специалистов территориального фонда (т.6 л.д. 120).

Письмом от 29.04.2019 N 1058/04/к фонд сообщил клинике о принятом комиссией решении (т.4 л.д. 48).

Письмом от 29.04.2019 N 876/04 фонд направил клинике акт реэкспертизы от 19.04.2019 N18/04-2-РЭКМП (т.7 л.д.6).

В тот же день 29.04.2019 клиника уведомила фонд о своем несогласии с актом реэкспертизы.

Полагая, что решение фонда от 24.04.2019 N 6 является незаконным и нарушает права и законные интересы клиники в сфере экономической деятельности, клиника обратилась в арбитражный суд с настоящим требованием.

Удовлетворяя требование клиники, суд первой инстанции свой вывод мотивировал тем, что фондом нарушена процедура рассмотрения претензии клиники и принятия решения, что является существенным нарушением; факты, указанные страховой компанией и фондом как дефекты при оказании клиникой медицинской помощи, не обоснованы ссылками на соответствующие нормативно-правовые акты, стандарты, рекомендации.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции о грубом нарушении фондом порядка рассмотрения претензии и принятия решения.

Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены принятых судебных актов.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суды пришли к правильному выводу, что решение территориального фонда относится к ненормативным правовым актам.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Статьей 42 названного Закона предусмотрен порядок обжалования акта экспертизы страховой организации. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, установленным Федеральным фондом.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 230).

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (повторная экспертиза - реэкспертиза).

Пунктом 41 Порядка N 230 определено, что реэкспертиза проводится, в том числе при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка)..

Пунктами 73, 74 Порядка предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд; территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 42, 44, 45 названного Порядка территориальный фонд уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы; оформленные актом результаты проведения реэкспертизы направляются территориальным фондом в страховую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки; страховая организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения; при отсутствии согласия с результатами проведенной реэкспертизы указанные организации направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта; территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных лиц.

В силу пунктов 74, 76 Порядка N 230 результаты реэкспертизы в итоге оформляются решением фонда, которое может быть обжаловано в судебном порядке.

Судами установлено, что акт реэкспертизы не был направлен фондом клинике до вынесения решения фондом по результатам рассмотрения претензии клиники и клиника была лишена права подписать акт с протоколом разногласий и направить его на рассмотрение фонда до принятия решения.

Акт реэкспертизы от 19.04.2019 был направлен клинике 29.04.2019, в то время как решение фондом вынесено 24.04.2019.

29 апреля 2019 г. клиника сообщила фонду о несогласии с актом реэкспертизы.

Придя к выводу о нарушении фондом порядка принятия решения по результатам проведенной реэкспертизы, о том, что эти нарушения носят неустранимый характер, так как они лишили медицинскую организацию права на подачу фонду для рассмотрения протокола разногласий на акт реэкспертизы, суд признал оспариваемое решение фонда недействительным.

Доводы кассационной жалобы о соблюдении фондом срока в 20 рабочих дней после окончания проверки для направления клинике акта реэкспертизы не заслуживают внимания, так как процедура рассмотрения акта реэкспертизы, предусмотренная пунктами 44,45 Порядка N 230, фондом не соблюдена.

Оснований для отмены обжалуемых судебных актов не усматривается.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Севастополя от 02.12.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2020 по делу N А84-3316/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение двух месяцев в порядке, предусмотренном ст.291.1 АПК РФ.

Председательствующий судья

С.И. Смолко

Судьи

Т.В. Лукашенкова Г.А. Стрегелева