Приложение N 3
к Соглашению
от "__"___________ 20__ г. N ____
Форма
Протокол
об отклонении заявки на перечисление средств
|
|
|
Коды |
|
N _____ от "___"____________ 20__ г. |
Дата |
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
по ОКTMO |
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|
по Сводному реестру |
|
Наименование медицинской организации |
|
по ЕРМО |
|
Реквизиты соглашения (дата и номер) |
|
N |
|
Наименование мероприятия |
|
N в плане мероприятий |
|
Реквизиты заявки на перечисление средств (дата и номер) |
|
N |
|
Выявленные несоответствия по итогам проверки заявки на перечисление средств и прилагаемых к ней документов |
|
|
|
| |||
| |||
| |||
|
Ответственный исполнитель
(уполномоченное лицо) _________________ __________________ ____________________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)