Приложение N 1
к Соглашению
от "__"___________ 20__ г. N ____
Форма
Информация
о размере средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятий медицинской организации, включенных в план мероприятий
|
|
|
Коды |
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
по ОКТМО |
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|
по Сводному реестру |
|
Наименование медицинской организации |
|
по ЕРМО |
|
Единица измерения |
руб. (с точностью до второго знака после запятой) |
по ОКЕИ |
N п/п |
N мероприятия в плане мероприятий |
Группа мероприятий* |
Наименование мероприятия |
Характеристика мероприятия |
Дата включения мероприятия в план мероприятий (изменения сведений о мероприятии в плане мероприятий) |
Размер средств |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Указывается: 1 - для мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских
работников по программам повышения квалификации, 2 - для мероприятий по приобретению медицинского оборудования,
3 - для мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования
Руководитель медицинской организации _______________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Исполнитель _____________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (телефон)