- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 апреля 2021 г. N 354н "Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования"
- Приложение N 2. Соглашение о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
- Приложение N 2. Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий
Приложение N 2. Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий
Приложение N 2
к Соглашению
от "__"___________ 20__ г. N ____
Форма
Заявка на перечисление средств,
предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий
|
|
|
|
Коды |
|
|
N ______ от "__"___________ 20__ г. |
Дата |
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
по ОКТМО |
|
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|
по Сводному реестру |
|
|
Наименование медицинской организации |
|
по ЕРМО |
|
|
Реквизиты соглашения (дата и номер) |
|
N |
|
|
|
|
N в плане мероприятий |
|
|
Наименование мероприятия |
|
||
|
Единица измерения |
руб. (с точностью до второго знака после запятой) |
по ОКЕИ |
|
|
Вид заявки (первичная - 1, уточненная - 2) |
|
Код |
|
|
Реквизиты документа-основания |
Предмет по документу- основанию |
Сумма |
Уникальный номер реестровой записи в реестре контрактов |
Основание для невключения договора (контракта) в реестр контрактов |
||
|
вид |
номер |
дата |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение: |
|
|
|
заявление медицинского работника руководителю медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность |
на _____ л. в 1 экз. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
договор об образовании на обучение по программе повышения квалификации |
на _____ л. в 1 экз. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
контракт на поставку медицинского оборудования |
на _____ л. в 1 экз. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
контракт на ремонт медицинского оборудования |
на _____ л. в 1 экз. |
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ______________________ __________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
Исполнитель ________________________________________________ ________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (телефон)
Открыть документ в системе ГАРАНТ