Приложение N 4
к Соглашению
от "__"___________ 20__ г. N ____
Форма
Дополнительное соглашение
к соглашению о финансовом обеспечении
мероприятий по организации дополнительного профессионального образования
медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по
приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
от "___"___________ 20__ г. N ______
______________________________________________1
(место заключения дополнительного соглашения)
"___"_____________ 20__ г. N ______________________
(дата заключения (номер дополнительного
дополнительного соглашения) соглашения)
___________________________________________________________________,
(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем "Фонд"", в лице
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Фонда или
уполномоченного им лица Фонда)
действующего на основании
________________________________________________________________________,
(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,
устанавливающем полномочия)
с одной стороны, и
________________________________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", в лице ________________
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Медицинской
организации или уполномоченного им лица Медицинской организации)
действующего на основании _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,
устанавливающем полномочия)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с
пунктом 21 Соглашения к соглашению о финансовом обеспечении мероприятий
по организации дополнительного профессионального образования медицинских
работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению
и проведению ремонта медицинского оборудования от "__"_________ 20__ г.
N ______ (далее - Соглашение), заключили настоящее Дополнительное
соглашение к Соглашению о нижеследующем:
1. Внести в Соглашение следующие изменения 2:
1.1. В преамбуле Соглашения:
1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:
"__________________________________________________________________,
(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем "Фонд"", в лице
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Фонда
или уполномоченного им лица Фонда)
действующего на основании
_______________________________________________________________________";
(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,
устанавливающем полномочия)
1.1.2. Сведения о Медицинской организации изложить в следующей
редакции:
"__________________________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", в лице ________________
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Медицинской
организации или уполномоченного им лица Медицинской организации)
действующего на основании _______________________________________________
_______________________________________________________________________";
(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,
устанавливающем полномочия)
1.1.3. Приложение N 1 к Соглашению изложить в редакции согласно
приложению N ___ к настоящему Дополнительному соглашению к Соглашению;
1.1.4. Пункт (раздел) ___ Соглашения изложить в следующей редакции:
"_________________________________________________________________"
(используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).
1.1.5. Дополнить Соглашение пунктом (разделом) ____ следующего
содержания:
"__________________________________________________________________"
(используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).
1.1.6. Пункт (раздел) ____ Соглашения исключить (используется, в
случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).
1.1.7. Наименование раздела _____ изложить в следующей редакции:
"_______________________________________________________________________"
(используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).
1.1.8. Раздел VII Соглашения "VII. Местонахождение и реквизиты
Сторон" изложить в следующей редакции:
"VII. Место нахождения и реквизиты Сторон
Фонд: Медицинская организация:
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
(наименование Фонда) (наименование Медицинской
организации)
Место нахождения: Место нахождения:
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
Реквизиты: Реквизиты:
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ __________________________________";
1.1.9. Раздел VIII Соглашения "VIII. Подписи Сторон" изложить в
следующей редакции:
"VIII. Подписи Сторон
Фонд: Медицинская организация:
___________________________________ ____________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ __________________________________";
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии), должность наличии), должность уполномоченного
уполномоченного лица) лица)
2. Настоящее Дополнительное соглашение является неотъемлемой частью
Соглашения.
3. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты его
подписания лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон,
и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по
настоящему Соглашению.
Настоящее Дополнительное соглашение распространяется на
правоотношения, возникшие (возникающие) с ______________________________.
(указывается дата или условия
применения положений
Дополнительного соглашения)
(приводится в случае, если Дополнительное соглашение распространяется на
правоотношения, возникающие не с даты его подписания).
4. Условия Соглашения, не затронутые настоящим Дополнительным
соглашением, остаются неизменными.
5. Настоящее Дополнительное соглашение:
5.1. заключено Сторонами в форме электронного документа и подписано
усиленными квалифицированными электронными подписями лиц, имеющих право
действовать от имени каждой из Сторон Соглашения 3;
5.2. составлено в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон (в случае
формирования Дополнительного соглашения в форме документа на бумажном
носителе) 4.
6. Подписи Сторон
Фонд: Медицинская организация:
___________________________________ ____________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии), должность наличии), должность уполномоченного
уполномоченного лица) лица)
------------------------------
1 В случае формирования Дополнительного соглашения в форме документа на бумажном носителе.
2 Указываются только пункты Соглашения, в которые вносятся изменения.
3 В случае формирования Дополнительного соглашения в форме электронного документа.
4 В случае формирования Дополнительного соглашения в форме документа на бумажном носителе.