Приложение. Форма заявления о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Новороссийск
муниципальной услуги:
"Предоставление выписки
из похозяйственной книги"

Форма

                                         В

                                          ____________________________

                                         (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                          ____________________________

                                             (Ф.И.О. гражданина в

                                             родительном падеже/полное

                                         наименование юридического лица)

                                          ____________________________

                                          (Данные паспорта/Юридический

                                                        адрес)

                                          паспорт __________ N _______

                                          ____________________________

                                          ____________________________

                                              (когда и кем выдан)

                                               /юридический адрес

                                           тел._______________________

                                Заявление

           о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Прошу выдать на имя __________________________________________________

______________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

выписку из похозяйственной книги по лицевому счету хозяйства,

зарегистрированного по адресу:

______________________________________________________________________

     с указанием в ней следующей информации (отметить знаком X):

список членов хозяйства;

площадь земельных участков, занятых посевами и посадками сельскохозяйственных культур, плодовыми и ягодными насаждениями в разрезе культур;

количество сельскохозяйственных животных, птицы и пчел;

сельскохозяйственная техника, оборудование, транспортные средства, принадлежащие гражданину, ведущему хозяйство;

информация о наличии у гражданина права на земельный участок по форме

выписки из похозяйственной книги, утвержденной Приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 7 марта 2012 года NП/103.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления выписки из похозяйственной книги, установленном законодательством Российской Федерации и Краснодарского края, согласен(на).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы.

Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для выдачи выписки из похозяйственной книги.

Настоящее согласие бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в уполномоченный орган.

К заявлению прилагаю:_________________________________________________

______________________________________________________________________

                        (перечень документов)

Документы гр.

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"____"___________ 20___ г.          Регистрационный N ________________

Специалист

МФЦ ____________   ___________________________________________________

     (подпись)                      (расшифровка подписи)

в управлении:

"____"___________ 20___ г.           Регистрационный N _______________

(дата получения пакета

документов из МФЦ -

при обращении заявителя

         в МФЦ)

Специалист

управления    _______________   ______________________________________

                  (подпись)            (расшифровка подписи)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы предоставления выписки из похозяйственной книги

______________________________________________________________________

принял "____"_____________ 20____ г., рег. N _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ)

Заместитель главы муниципального образования город Новороссийск

В.В. Цыбань