Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Постановка граждан, имеющих трех и более детей, на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, или земельного участка, находящегося в муниципальной собственности"

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан, имеющих трех и
более детей, на учет в целях бесплатного
предоставления земельного участка,
государственная собственность на
который не разграничена, или земельного
участка, находящегося в
муниципальной собственности"

	Главе администрации Елецкого муниципального района Семенихину О.Н.
	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	место жительства
	наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
	для связи: почтовый адрес и (или)
	адрес электронной почты,
	номер телефона

Заявление

Прошу поставить меня, как гражданина, имеющего трех и более детей, на учет в целях
предоставления земельного участка для (необходимо выбрать один вариант):
	- индивидуального жилищного строительства;
	- ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок);
	- ведения огородничества;
	- ведения личного подсобного хозяйства (полевой земельный участок);
	- ведения садоводства.

В соответствии со частью		статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации
считаюсь нуждающимся в жилом помещении по следующим обстоятельствам:

(заполняется в целях предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)

Сообщаю сведения о составе семьи и других совместно проживающих со мной лицах:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.
2.
3.
4.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	посредством почтового отправления;
	в электронной форме.

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилия, имя, отчество ребенка, его дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа, подтверждающего родственные отношения, или документа, удостоверяющего личность лиц старше 14 лет, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных); данные справки медицинского учреждения.

Разрешаю __________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа муниципальной власти Липецкой области, органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления земельного участка (в том числе при постановке меня на учет в целях предоставления земельного участка, снятии с такого учета), а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о постановке или об отказе в постановке на учет в целях предоставления земельного участка, о снятии с такого учета, о предоставлении или об отказе в предоставлении земельного участка. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаются.

При наступлении обстоятельств, предусмотренных пунктами 3-6 части 1 статьи 7.1 Закона Липецкой области от 7 сентября 2011 года N 552-ОЗ "О бесплатном предоставлении земельных участков, находящихся в муниципальной или муниципальной собственности, гражданам, имеющим трех и более детей", обязуюсь сообщить об этом ______________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа муниципальной власти Липецкой области, органа местного самоуправления)

не позднее 14 календарных дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
(дата)