Приложение N 26. Акт проверки состояния утепления зданий и тепловых пунктов потребителя тепловой энергии

Приложение N 26
к Программе проведения проверки готовности к отопительному
периоду 2021 - 2022 годов теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие установки, которых
подключены к централизованной системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

       проверки состояния утепления зданий и тепловых пунктов

      Потребителя тепловой энергии: __________________________

   система теплоснабжения расположена по адресу: _____________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  6  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении Правил  оценки

готовности    к   отопительному  периоду"  выполнена  проверка  состояния

утепления зданий и тепловых пунктов:

N п/п	Наименование и адрес здания	Техническая характеристика	Нарушения	Мероприятия, необходимые для устранения нарушений и сроки их устранения

     Проверку выполнили:

     Представители потребителя тепловой энергии:

     1. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)        (подпись)     (расшифровка)

     2. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     3. ______________________ ___________ /___________________/

              (должность)       (подпись)      (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/_____________/

        (наименование организации)    (подпись)      (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.

     Представители теплоснабжающей организации:

     4. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)         (подпись)     (расшифровка)

     5. ______________________ ___________ /___________________/

              (должность)        (подпись)     (расшифровка)

     6. ______________________ ___________ /___________________/

             (должность)        (подпись)       (расшифровка)

     Директор ___________________ __________________/_____________/

        (наименование организации)     (подпись)    (расшифровка)

     "___" ____________ 20___ года

     М.П.