Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 6 сентября 2021 г. N Ф10-2691/21 по делу N А48-3740/2020

г. Калуга

06 сентября 2021 г.

Дело N А48-3740/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 сентября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего Смотровой Н.Н.,

судей Гладышевой Е.В., Ивановой М.Ю.,

при участии в судебном заседании:

от истца - представителя Полякова Д.А. по доверенности от 01.07.21;

от ответчика - представителя Салуховой Л.В. по доверенности N Д-155/2021 от 18.01.21;

от третьего лица - представительно не явился, извещен надлежаще,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Орловской области кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.03.2021 по делу N А48-3740/2020,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Орловская глазная клиника" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик) о понуждении заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) на 2020 год, а также о взыскании основного долга - 113 108, 34 руб., составляющих стоимость оказанных медицинских услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - Фонд).

В ходе рассмотрения дела истец в порядке ч. 5 ст. 49 АПК РФ заявил об отказе от требования в части понуждения ответчика заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2020 год.

Решением суда первой инстанции от 17.11.20, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.03.21, принят заявленный истцом отказ от требования в части понуждения ответчика заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2020 год, производство по делу в указанной части прекращено на основании п. 4 ч.1 ст. 150 АПК РФ. В остальной части иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами в части удовлетворения иска о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг, ответчик обратился в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой, с учетом пояснений к ней, просит их в данной части отменить в связи с нарушением и неправильным применением судами при их принятии норм материального и процессуального права, неполным выяснением судами обстоятельств дела и несоответствием выводов судов фактическим обстоятельствам дела, и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и пояснениях к нему поддерживает доводы, приведенные в кассационной жалобе, настаивает на отмене судебных актов в обжалованной ответчиком части.

Истец в отзыве на кассационную жалобу и пояснениях к нему просит оставить ее без удовлетворения в связи с законностью обжалуемых судебных актов.

Кассационная жалоба рассматриваются Арбитражным судом Центрального округа в установленном гл. 35 АПК РФ порядке.

Фонд своего представителя в судебное заседание не направил, о его проведении извещен надлежаще, в связи с чем и на основании ч.3 ст. 284 АПК РФ судебное заседание проводится в его отсутствие.

Участвующие в деле лица во исполнение определения от 20.07.21 предоставили пояснения.

В судебном заседании представитель ответчика просил суд округа отменить судебные акты в обжалуемой части удовлетворения иска и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. Пояснил, что в части принятия отказа от иска и прекращения производства по делу судебные акты ответчиком не обжалуются.

Представитель ответчика пояснил, что истец продолжает показывать медицинские услуги в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), предъявляя требования об их оплате за счет средств ОМС ответчику, при том, что ему не выделены объемы предоставления медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

Представитель истца возражал против отмены обжалуемых судебных актов, ввиду их законности. Согласно пояснениям истца, записи в медицинские карты застрахованных лиц о том, что оплата медицинских услуг истца подлежит за счет средств ОМС, были внесены сотрудниками истца со слов застрахованных лиц. Представитель истца также пояснил, что истец не имел права отказать застрахованным у ответчика лицам в предоставлении медицинской помощи, несмотря на отсутствие у истца на дату оказания услуг договора с ответчиком, и отсутствие у истца выделенных объемов оказания таких услуг в рамках территориальной программы ОМС.

Представители истца и ответчика пояснили, что медицинские услуги, оплата за которые взыскивается в настоящем деле, оказаны истцом застрахованным ответчиком лицам в плановом порядке, в условиях дневного стационара, в связи с глаукомой (профиль "офтальмология"), по направлениям, выписанным врачами - сотрудниками истца,

Принимая во внимание требования ответчика, суд округа в соответствии с положениями ч.1 ст. 286 АПК РФ проверяет законность и обоснованность принятых по делу решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции только в обжалуемой ответчиком части удовлетворения иска о взыскании с ответчика в пользу истца основного долга (стоимость оказанных медицинских услуг) в размере 113 108, 34 руб.

Проверив в порядке ст. 286 АПК РФ правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие содержащихся в обжалуемой части судебных актов выводов установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, обсудив доводы кассационной жалобы и отзывов на нее, выслушав представителей сторон, суд кассационной инстанции пришел к выводу о том, что судебные акты в обжалуемой ответчиком части подлежат отмене с принятием по делу судом кассационной инстанции нового судебного акта об отказе в иске в данной части в связи со следующим.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и следует из материалов дела, истец имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Истец включился в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ТП ОМС) на территории Орловской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Орловской области от 30.12.19 N 742.

На 2020 год истцу Комиссией по разработке ТП ОМС Орловской области (далее - Комиссия) не было выделено объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области (истец обращался к Комиссии с просьбой о выделении объемов по профилю "офтальмология" в условиях дневного стационара).

В январе и феврале 2020 года истец обратился к ответчику с просьбой о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2020 год.

28.02.20 ответчик письмом N И-111/р-57/20 отказался от заключения договора с истцом, сославшись на то, что истцу на 2020 год Комиссией не выделены подлежащие оплате за счет средств ОМС объемы предоставления медицинской помощи по ТП ОМС. Истцу было рекомендовано обратиться в Комиссию для выделения необходимых объемов.

В феврале 2020 года к истцу за плановой медицинской помощью обратились граждане, застрахованные в Орловском филиале ответчика.

В феврале 2020 года данным лицам истцом в плановом порядке были оказаны медицинские услуги в рамках ОМС на сумму 113 108,34 руб. в соответствии с условиями и видами, установленными ТП ОМС и лицензией истца.

06.04.20 истцом в адрес ответчика направлен сводный реестр счетов объемов оказанной медицинской помощи на общую сумму 113 108,34 руб. с целью получения оплаты за оказанную в рамках ТП ОМС медицинскую помощь,

24.04.20 ответчик письмом N И268/Р-57/20 подтвердил получение от истца данных документов, и возвратил их истцу без исполнения со ссылкой на отсутствие выделенных истцу объемов медицинской помощи по ТП ОМС, рекомендовав обратиться в Комиссию для выделения необходимых объемов.

Истец направил ответчику претензию с требованием оплатить оказанные им медицинские услуги в размере 113 108,34 руб., которая осталась без удовлетворения.

Также судами установлено следующее.

25.11.19 между ответчиком и ООО ВТБ МС заключен договор о присоединении ООО ВТБ МС к ответчику на условиях универсального правопреемства, согласно п. 2.2 которого ООО ВТБ МС считается реорганизованным с момента внесения в Единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) записи о прекращении его деятельности.

26.03.20 ООО ВТБ МС прекратило деятельность юридического лица путем реорганизации в форме присоединения к ответчику, о чем внесена запись в ЕГРЮЛ,

При этом, 09.01.20 между ООО ВТБ МС и истцом был заключен договор N 71 сроком действия с 01.01.20 по 31.12.20 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договор N 71), согласно которому истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС, а ООО ВТБ МС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС согласно установленным тарифам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением Комиссии (приложение N 1 к настоящему договору) (п. 4.1 договора).

ООО ВТБ МС на 2020 год Комиссией не было выделено объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области.

Ссылаясь на незаконность действий ответчика по отказу от оплаты за счет средств ОМС оказанной медицинской помощи, истец обратился в арбитражный суд с рассмотренным в настоящем деле иском о понуждении ответчика заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2020 год, а также о взыскании с ответчика основного долга - 113 108, 34 руб., составляющих стоимость оказанных медицинских услуг.

В ходе рассмотрения производства по делу истец в порядке ч. 5 ст. 49 АПК РФ заявил отказ от требования о понуждении ответчика заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, принятый судом, в связи с чем производство по делу в данной части было прекращено и истцу из федерального бюджета возвращены 6 000 руб., уплаченных в качестве госпошлины за подачу иска в данной части.

Требование истца о взыскании с ответчика стоимости оказанных медицинских услуг в размере 113 108, 34 руб. признано судами первой и апелляционной инстанций подлежащим удовлетворению в связи тем, что отказ ответчика в их оплате противоречит требованиям регламентирующего спорные правоотношения законодательства, в том числе, Федерального закона от 21.11.11 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - закон N 323-ФЗ) и Федерального закона от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон N 326-ФЗ).

В обоснование суды сослались на то, что в силу положений действующего законодательства и его истолкования в судебной арбитражной практике, для возложения на страховую организацию обязанности по оплате медицинской организации за счет средств ОМС медицинских услуг, входящих в ТП ОМС, достаточно наличия следующих условий:

1) включения медицинской организации в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС,

2) доказанности факта оказания застрахованным лицам данных услуг надлежащего качества.

При рассмотрении дела судами установлено, что истцом были соблюдены оба из вышеприведенных условий для оплаты оказанных им услуг за счет средств ОМС:

1) истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС на территории Орловской области в 2020 году;

2) материалами дела подтверждается оказание истцом медицинской помощи надлежащего качества застрахованным ответчиком лицам в феврале 2020 года на сумму 113 108,34 руб. в соответствии с условиями и видами, установленными ТП ОМС Орловской области на 2020 год.

При этом судами были отклонены как не основанные на законе возражения ответчика против иска, согласно которым истец не имел права на оплату ответчиком за счет средств ОМС оказанных им в феврале 2020 года медицинских услуг, поскольку:

1) истцу на 2020 год Комиссией не были выделены подлежащие оплате за счет средств ОМС объемы предоставления медицинской помощи по ТП ОМС;

2) между истцом и ответчиком не имелось действующего в период оказания спорных услуг договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках ОМС.

Приведенные возражения ответчика, поддержанные в кассационной жалобе, были отклонены судами первой и апелляционной инстанций как основанные на ошибочном толковании ответчиком норм материального права.

В обоснование суды сослались на следующее.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи по ТП ОМС, и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Истец не имел права отказать обратившимся к нему лицам, застрахованным у ответчика, в получении бесплатной медицинской помощи, как лицо, которым оказывается медицинская помощь в Орловской области в рамках ТП ОМС.

Отказ ответчика от заключения с истцом договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2020 год незаконен, поскольку противоречит требованиям ч.5 ст. 39 закона N 326-ФЗ, согласно которой страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС.

В силу ч. 6.4 ст. 26, ч.7 ст. 38 закона N 326-ФЗ, именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).

В связи с этим, по мнению судов, то обстоятельство, что истцу на 2020 год не были выделены объемы предоставления медицинской помощи по ТП ОМС, равно как и отсутствие между истцом и ответчиком договорных отношений с 09.01.20 по 26.03.20 (период до реорганизации ООО ВТБ МС в форме присоединения к ответчику) в период оказания спорных услуг, не могло служить законным основанием для отказа ответчика от оплаты за счет средств ОМС оказанных истцом в феврале 2020 года медицинских услуг по ТП ОМС.

Суды также пришли к выводу о том, что с 26.03.20 все права и обязанности ООО ВТБ МС (которому на 2020 год также, как и истцу, Комиссией не были выделены объемы предоставления медицинской помощи по ТП ОМС) в отношении истца по договору N 71 перешли к ответчику как его правопреемнику.

Согласно позиции судов первой и апелляционной инстанций, отказ медицинской организации, включенной в территориальную программу в рамках ОМС, в оказании медицинской помощи обратившемуся застрахованному по системе ОМС лицу в связи с отсутствием заключенного договора со страховой организацией и выделенных объемов, нарушит положения закона N 323-ФЗ и закона N 326-ФЗ.

Основываясь на изложенном, суды признали иск о взыскании с ответчика стоимости оказанных медицинских услуг за счет ОМС подлежащим удовлетворению, указав, что при отсутствии доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные истцом, подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.

Суд округа признает приведенные выводы судов основанными на неверном применении норм материального права в связи со следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются законом N 326-ФЗ, законом N 323-ФЗ, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.19 N 108н Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 N 36 (далее - Порядок N 36), а также иными нормативными актами.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 01.01.21, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС, в установленном настоящим законом N 326-ФЗ порядке. (В редакции закона N 326-ФЗ от 01.01.21 указанное правило не изменилось, перечень сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнился ТФОМС).

Таким образом, в соответствии с законом N 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия:

1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 2 ст. 15 закона N 326-ФЗ;

2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 закона N 326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта Российской Федерации, то есть, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта Российской Федерации объемов предоставления медицинской помощи.

Судами установлено и подтверждается материалами дела, что медицинские услуги, относительно платы за которые подан иск, оказаны истцом, в отсутствие заключенного между истцом и ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

То обстоятельство, что в связи с присоединением ООО ВТБ МС к истцу перешли все права и обязанности ответчика перед ООО ВТБ МС по договору N 71, не является основанием для вывода о том, что условия договора N 71 распространились и на правоотношения между истцом и ответчиком по поводу взыскиваемой в деле оплаты за медицинские услуги.

Так, ООО ВТБ МС присоединилось к истцу с 26.03.20, а спорные услуги оказаны в феврале 2020 года лицам.

Кроме того, договор N 71 касается лиц, застрахованных ООО ВТБ МС и, соответственно, ответчик стал правопреемником ООО ВТБ МС по договору N 71 перед истцом только в этой части. Вместе с тем, спорные медицинские услуги оказаны истцом лицам, застрахованным ответчиком.

Суд округа также отмечает, что распространение обязательств ответчика перед истцом по договору N 71 также в отношении лиц, застрахованных не только ООО ВТБ МС, но и ответчиком, также не являлось основанием для вывода о наличии у ответчика обязанности по оплате спорных медицинских услуг в силу требований договора N 71.

Как установлено судами первой, апелляционной инстанций и следует их материалов дела, в соответствии с п. 4.1 договора N 71 ООО ВТБ МС обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом в соответствии с ТП ОМС в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных для истца решением Комиссии.

Вместе с тем, ООО ВТБ МС на 2020 год Комиссией не было выделено объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области. В приложении N 1 к договору N 71 указан следующий объем предоставления ООО ВТБ МС медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области: "0".

Исходя из ч. 2 ст. 15 закона N 326-ФЗ, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена.

Средства ОМС имеют конечный характер, и комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в ст. 4 закона N 326-ФЗ.

Согласно ч. 9 ст. 36 закона N 326-ФЗ, для разработки проекта ТП ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке ТП ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке ТП ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 ст. 36 закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 закона N 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п. п. 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТП ОМС (Приложение N 1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТП ОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение

В силу положений ст. 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ), закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе - ТФОМС (ст. 11 БК РФ).

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец заявляя требование об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками ТП ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику ТП ОМС.

Истцу не были распределены объемы предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Орловской области на 2020 год.

Истец указывает на неправильность распределения Комиссией объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Калужской области, на недостатки процесса распределения и ненадлежащее исполнение полномочий Комиссией.

Между тем, проверка законности решения Комиссии о распределении объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области на 2020 год не является предметом обжалования в рассмотренном в настоящем деле споре.

Решение Комиссии истцом в судебном порядке не обжаловалось.

С просьбой выделить объемы по оказанию офтальмологической медицинской помощи в условиях дневного стационара истец обратился в Комиссию 22.06.20.

Решением Комиссии (протокол от 30.06.20 N 8) истцу в удовлетворении данной просьбы о выделении объемов медицинской помощи было отказано.

Как следует из общедоступной базы электронных документов "Картотека арбитражных дел" в сети Интернет (далее - КАД) к делу N А48-8733/2020, истец принимал меры к обжалованию указанного невыделения ему Комиссией объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области на 2020 год во внесудебном порядке.

Так, истец совместно с ООО "Диксион-Орёл" обратился 13.04.20 в Управление Федеральной антимонопольной службы по Орловской области (далее - УФАС) с заявлением на наличие в действиях Комиссии признаков нарушения антимонопольного законодательства, выразившихся в отказе истцу и ООО "Диксион-Орёл" в предоставлении объемов медицинской помощи в рамках ОМС на 2020 год, а также бездействии Правительства Орловской области по неустановлению критериев распределения объемов медицинской помощи в рамках ОМС.

Решением УФАС от 13.07.20 истцу и ООО "Диксион-Орёл" было отказано в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства в связи с тем, что УФАС что не нашло достаточных оснований для признания в обжалованных действиях (бездействии) Комиссии и Правительства Орловской области признаков нарушения антимонопольного законодательства.

Не согласившись с принятым УФАС решением, истец обратился 08.10.20 с заявлением в Арбитражный суд Орловской области о его признании недействительным и возвращении дела на новое рассмотрение в УФАС.

По заявлению истца судом возбуждено производство по делу N А48-8733/2020, производство по которому было прекращено определением от 16.12.20 на основании п.4 ч.1 чт. 150 АПК РФ в связи с принятием отказа истца от заявления об оспаривании решения УФАС.

Довод истца об отсутствии правовой возможности обжалования решения Комиссии относительно выделения объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС в судебном порядке судом округа отклоняется как неосновательный. Нормативный запрет на обжалование подобных решений в судебном порядке отсутствует. Согласно общедоступной информации из КАД, правом на обжалование подобных решений Комиссии ранее воспользовалось ООО "Диксион-Орёл", с которым истец обращался в УФАС. ООО "Диксион-Орёл" обжаловало, в том числе, отказ Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС на 2018 год. Данное заявление было рассмотрено было рассмотрено в рамках производства по делу N А48-1616/2019 и оставлено без удовлетворения решением Арбитражного суда Орловской области от 12.07.19, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.12.19 и постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 11.06.20.

С учетом изложенного суда признает незаконным вывод судов первой и апелляционной инстанций о том, что отсутствие у истца выделенных Комиссией объемы предоставления медицинской помощи по ТП ОМС на 2020 год, равно как и отсутствие между истцом и ответчиком договорных отношений с 09.01.20 по 26.03.20 (период до реорганизации ООО ВТБ МС в форме присоединения к ответчику) в период оказания спорных услуг, не могло служить законным основанием для отказа ответчика от оплаты за счет средств ОМС оказанных истцом в феврале 2020 года медицинских услуг по ТП ОМС.

Вывод судов первой и апелляционной инстанций и доводы истца о том, что медицинские услуги, оказанные истцом без выделенного ему Комиссией объема предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Орловской области, и в отсутствие заключенного с ответчиком договора, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией, не соответствуют требованиям действующего законодательства.

Согласно п.п. 2 п.1 ст. 4 закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления ОМС является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС. То есть, в территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации предусматривается ровно столько объемов предоставления медицинской помощи по разным профилям на сколько в бюджете ТФОМС субъекта Российской Федерации предусмотрено средств.

Соответственно, оплатить объемы медицинской помощи, которые не предусмотрены в территориальной программе, за счет средств ОМС в соответствии с действующим законодательством не представляется возможным.

Указанный вывод судов также противоречит п. 138 Правил ОМС, согласно которому страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы, и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Кроме того, ч. 6 ст. 39 закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил ОМС.

В п. 121 Правил ОМС указано, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 122 Правил ОМС установлено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку N 36, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

В силу п. 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Таким образом, довод истца о том, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную им в отсутствие, или сверх установленных объемов, противоречит действующему законодательству. У судов первой и апелляционной инстанций не имелось правовых оснований для принятия данного довода в качестве законного.

Судебная практика, на которую сослались суды, не отменяет требований законодательства, регулирующего спорные правоотношения в сфере ОМС.

В п. 28 Обзора судебной практики ВС РФN 4 (2018), утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.18, посвящен случаю, не тождественному с рассматриваем в настоящем споре - рассматривался вопрос об оплате медицинских услуг, оказанных сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС. Однако, в настоящем споре истец претендует на оплату за счет средств ОМС медицинских услуг, которые были оказаны при том, что истцу Комиссией вообще не было выделено объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках ТП ОМС.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи является предпринимательским риском медицинской организации.

Истец является коммерческой организацией, которые в соответствии со ст. 50 ГК РФ в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли.

При этом, нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии по разработке ТП ОМС распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в ТП ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.

Судами первой и апелляционной инстанций также неосновательно принят в качестве законного довод истца о том, что он имеет право на оплату за счет средств ОМС оказанной им медицинской помощи обосновываемый тем, что истец не мог отказать обратившимся к нему лицам за ее получением.

Как следует из обжалуемых судебных актов, медицинское учреждение, включенное в программу ОМС, обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу (то есть, сверх объемов, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС).

Вместе с тем, ч. 1 ст. 32 закона N 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 закона N 323-ФЗ, формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 закона N 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Орле.

В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено, и судами первой, апелляционной инстанций не установлено.

Как следует из материалов дела, а также пояснений истца и ответчика, в настоящем деле ко взысканию заявлена оплата за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным ответчиком лицам в плановом порядке в условиях дневного стационара по направлению сотрудников истца по профилю "офтальмология" (операции в связи с глаукомой).

Как следует из пояснений Фонда, решением Комиссии (протокол от 26.12.19 N 16) распределение объемов медицинской помощи согласовано в пределах норматива, установленного ТП ОМС для оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по всем профилям оказания медицинской помощи в количестве 48 012 случаев лечения, в том числе 2793 случая лечения - для оказания медицинской помощи жителям Орловской области на территории других субъектов Российской Федерации.

По профилю "офтальмология" в рамках указанного норматива установлен объем 2177 случаев лечения, которые запланированы исходя из фактических показателей выполнения объемов за 2019 год, которые составили 2131 случай лечения.

Согласно решению Комиссии, объемы по профилю "офтальмология" при оказании в условиях дневного стационара были выделены следующим медицинским организациям на территории города Орла (по месту осуществления деятельности истца):

1) БУЗ Орловской области "Орловская областная клиническая больница" - 287 случаев лечения;

2) БУЗ Орловской области "Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям им. 3. И. Круглой" (дети) - 810 случаев;

3) БУЗ Орловской области "ГБ им. С. П. Боткина" - 60 случаев;

4) БУЗ Орловской области "БСМП им. Н. А. Семашко" - 400 случаев;

5) БУЗ Орловской области "Детская поликлиника N 1" (дети) - 250 случаев;

6) БУЗ Орловской области "Детская поликлиника N 2" (дети) - 220 случаев.

На территории Орловской области такие объемы были выделены БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ" - 150 случаев.

Данный перечень медицинских организаций имеется в открытом источнике на сайте Фонда (https://oreltfoms.ru/), о чем указывает истец в пояснениях.

Фонд также сослался на то, что медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "офтальмология", не обращались в Комиссию с просьбами о выделении дополнительных объемов по причине увеличения потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи по указанному профилю, что, по мнению Фонда, говорит о том, что медицинские организации, которым были выделены объемы, закрывают всю потребность в оказании медицинской помощи по профилю "офтальмология".

Таким образом, на территории г. Орла, в котором истцом были оказаны спорные медицинские услуги, данные услуги по ТП ОМС оказывают и иные медицинские организации в количестве шести которым, в отличие от истца, Комиссией были выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС.

Истец также был осведомлен о наличии данных организаций, указывая, что их перечень размещен в открытом доступе в сети Интернет на сайте Фонда.

Направления на оказание медицинской помощи в плановом порядке были выписаны застрахованным у ответчика лицам работниками истца.

При этом, в соответствии со ст. 37 закона N 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (ч. 6 ст. 38 закона N 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных законом N 326-ФЗ.

В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Таким образом, в силу приведенных положений закона N 326-ФЗ, закона N 323-ФЗ, Правил ОМС, Порядка N 36, требование истца к ответчику об оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной им в плановом порядке застрахованным у ответчика лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Орловской области и заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не основано на законе.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке ТП ОМС.

Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед ТФОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из ТФОМС - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных законом N 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истцом представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Сходная правовая позиция по сходному вопросу поддержана также ВС РФ в определениях от 12.08.21 N 305-ЭС21-12323 по делу N А40-94523/2020 (медицинская помощь оказана сверх выделенного объема), от 18.08.21 N 305-ЭС21-13185 по делу N А40-44289/2020 (медицинская помощь оказана сверх выделенного объема), в постановлениях АС МО от 13.03.21 по делу N А40-120576/2020, от 18.05.21 по делу N А40-120955/2020 (медицинская помощь оказана в отсутствие выделенного объема).

В силу изложенного требования истца о взыскании с ответчика оплаты по ТП ОМС за медицинские услуги, оказанные истцом застрахованным у ответчика лицам в отсутствие выделенных истцу объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС, и в отсутствие у истца заключенного с ответчиком действующего в период оказания спорных услуг договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках ОМС не подлежали удовлетворению.

Таким образом, вывод судов первой и апелляционной инстанций о наличии оснований для удовлетворения иска при таких обстоятельствах основан на неправильном применении судами норм материального права, регулирующего спорные правоотношения.

В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 287 АПК РФ, по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права либо законность решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций повторно проверяется арбитражным судом кассационной инстанции при отсутствии оснований, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 287 АПК РФ.

Согласно ч.ч. 1, 2 ст. 288 АПК РФ, неправильное применение норм материального права является основанием для отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций.

При таких обстоятельствах, поскольку судами первой и апелляционной инстанций на основании исследования имеющихся в деле доказательств установлены имеющие значение для дела фактические обстоятельства, но неправильно применены регулирующие спорные правоотношения нормы материального права и отсутствуют основания, предусмотренные, п. 3 ч. 1 ст. 287 АПК РФ, суд кассационной инстанции считает необходимым отменить судебные акты в обжалуемой части удовлетворения иска и принять новый судебный акт об отказе истцу в удовлетворении иска о взыскании с ответчика в пользу истца суммы основного долга за оказанные медицинские услуги в заявленном размере.

В соответствии с ч.1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы истца по уплате государственной пошлины за подачу иска в части взыскания основного долга относятся на истца, судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной и кассационной жалоб в размере 6000 руб. относятся на истца и взыскивают с него в пользу ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.03.2021 по делу N А48-3740/2020 в обжалуемой части удовлетворения иска и взыскания судебных расходов по госпошлине отменить.

Отказать обществу с ограниченной ответственностью "Орловская глазная клиника" во взыскании с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" суммы основного долга за оказанные медицинские услуги в заявленном размере.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Орловская глазная клиника", зарегистрированного по адресу: г. Орел, ул. Гуртьева, д. 27, стр. 2, пом. 1, ОГРН 1135749003301, ИНН 5753200826, в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", зарегистрированного по адресу: г. Москва, Уланский переулок, 26, помещение 3.01, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440, в возмещение судебных расходов по оплате в федеральный бюджет госпошлины за подачу апелляционной и кассационной жалоб 6 000 (шесть тысяч) рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.Н. Смотрова

Судьи

Е.В. Гладышева М.Ю. Иванова