Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения в общежитии

Приложение 4
к административному Регламенту

                                                   Главе администрации МО

                                                       "Выборгский район"

                              ___________________________________________

                              от_________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Проживающего_____________________________

                               __________________________________________

                                Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

прошу предоставить мне жилое помещение по договору найма жилого помещения

в общежитии, расположенном по адресу: ___________________________________

____________________________________________ на период трудовых отношений

с _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

               (ФИО, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

               (ФИО, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

               (ФИО, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

               (ФИО, год рождения, родственные отношения)

Дата: _______________________                  Подпись: _________________

                       оборотная сторона заявления

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ________ серия ______ номер___________

выдан _________________________________________________________________,

                           (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

даю свое согласие ____________________________________________________ на

распространение  (в  том  числе   передачу)   с   использованием  средств

автоматизации  и/или  без  использования  таких средств моих персональных

данных в ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (Источник - третье лицо, которому могут быть

                    переданы персональные данные)

а  также   на   систематизацию,   накопление,   хранение,  использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием  автоматических

средства и/или без использования таких  средств  полученных  персональных

данных.

     Обработка персональных данных осуществляется с целью _______________

_________________________________________________________________________

     Согласие действует на период выполнения вышеуказанной  муниципальной

услуги и период дальнейшего хранения документов на срок,  предусмотренный

действующим законодательством.

__________________                _____________________

     (Дата)                             (Подпись)