Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Порядку выдвижения,
внесения, обсуждения и
рассмотрения инициативных проектов
в муниципальном образовании
Селивановский район

                         Подписной лист

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

_________________________________________________________________________

     (сроки и предполагаемая территория проведения собрания граждан)

собрания граждан с формулировкой вопроса ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина)

Дата, подпись

Члены инициативной группы:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

         паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,

                       подпись и дата подписи)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

        паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,

                       подпись и дата подписи)

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

    паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина,

                           собиравшего подписи)

Дата Подпись