Приложение N 1. Направление в Службу ранней помощи

Приложение N 1
к Положению о Службе ранней помощи
детям от 0 до 3 лет, имеющим ограничения
способности к самообслуживанию, передвижению,
ориентации, общению, обучению, контролю
за своим поведением, а также семьям,
находящимся в социально опасном положении,
имеющим детей от 0 до 3 лет, на территории
муниципального района "Сыктывдинский"
Республики Коми

                    Направление в Службу ранней помощи

     ____________________________________________________________________

       наименование учреждения (организации), выдающего(ей) направление

направляет _____________________________________________________________,

               Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего

законного представителя несовершеннолетнего _____________________________

                                                 Ф.И.О. ребенка

_________________________________________, ________________________ г.р.,

                                            дата рождения ребенка

проживающих по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

в Службу ранней помощи для оказания услуг несовершеннолетнему (его семье)

по следующим обстоятельствам: ___________________________________________

                                     указать причину направления

_________________________________________________________________________

                        в Службу ранней помощи

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Для получения услуг ранней помощи законному представителю несовершеннолетнего необходимо обратиться по адресу: Сыктывдинский район, с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 45, 2 этаж, кабинет N 11 (отделение социальной помощи семье и детям), и представить следующие документы:

- документ, удостоверяющий личность;

- документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

- документ, подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания законного представителя;

- свидетельство о рождении ребенка.

______________________________________  __________  _____________________

должность лица, выдавшего направление     подпись    расшифровка подписи

 "___" ________________ 20__ г.