Приложение N 1. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

Приложение N 1
к порядку использования
бюджетных ассигнований резервного
фонда администрации города Бердска

УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии по

предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению

пожарной безопасности администрации

города Бердска

______________________

ФИО, подпись, дата

АКТ

обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций

___________________________________________________________________

наименование чрезвычайной ситуации, дата

_________________________________________________________

адрес объекта

Наименование объекта _______________________________________________

___________________________________________________________________

Собственник объекта _________________________________________________

___________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

длина, ширина, высота (м), площадь (кв. м.)

Сумма нанесенного ущерба ____________________________________________

Комиссия в составе:

Заместитель председателя комиссии

____________________ _____________________ ____________________ ___

должность фамилия имя отчество подпись дата

Члены комиссии:

_________________ ____________________ ____________________ _______

должность фамилия имя отчество подпись дата