Приложение N 2. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин Чебаркульского городского округа" и на обработку представленных персональных данных

Приложение N 2
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Чебаркульского городского округа"

                                                                Образец

                                Согласие

             кандидата на его выдвижение к присвоению звания

          "Почетный гражданин Чебаркульского городского округа"

            и на обработку представленных персональных данных

"____" ________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

Зарегистрированный (ая) по адресу ____________________________________,

паспорт серия _____ N _______, выдан ________, _______________________,

                                (дата) (кем выдан)

даю согласие на выдвижение  к присвоению   звания   "Почетный гражданин

Чебаркульского городского округа", а также свободно, своей  волей  и  в

своем интересе даю согласие

     Администрации Чебаркульского городского округа, Собранию депутатов

Чебаркульского    городского   округа,   на   обработку (любое действие

(операцию)   или   совокупность   действий  (операций),   совершаемых с

использованием   средств   автоматизации или без  использования   таких

средств с персональными данными, включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,   хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение, предоставление,   доступ),

обезличивание,   блокирование,    удаление,    уничтожение)   следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения);

     3) образование (когда и какие образовательные учреждения закончил,

номера дипломов,   направление подготовки или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

     4) послевузовское   профессиональное   образование   (наименование

образовательного   или   научного учреждения, год  окончания),   ученая

степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     5) выполняемая  работа с начала трудовой   деятельности   (включая

военную службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной государственной гражданской  службы  и

(или)   гражданской   службы   субъекта   Российской  Федерации и (или)

муниципальной   службы,   дипломатический   ранг,   воинское   и  (или)

специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда

присвоены);

     7) государственные   награды,   иные  награды и знаки отличия (кем

награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13) номер   страхового   свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     14) наличие (отсутствие) судимости.

     Даю   согласие   на  размещение на официальном сайте Администрации

Чебаркульского городского   округа в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" моего фото   с  указанием фамилии, имени, отчества (при

наличии), сведения о месте и  периодах работы, перечня заслуг и наград.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для  обработки  в  целях

обеспечения  соблюдения  в   отношении меня законодательства Российской

Федерации в сфере   отношений, связанных с присвоением звания "Почетный

гражданин Чебаркульского городского округа".

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие   на   обработку персональных данных  действует с даты

подписания   настоящего   согласия до момента отзыва  мною   настоящего

согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в

любое время на основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в   случае отзыва согласия   на   обработку персональных данных

Собрание   депутатов Чебаркульского городского округа вправе продолжить

обработку   персональных данных   без   согласия при наличии оснований,

предусмотренных   Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных";

     4) персональные   данные   хранятся     в     Собрании   депутатов

Чебаркульского городского округа в течение срока  хранения  документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных:

___________________________________/______________/

        (число, месяц, год)