Приложение N 3. Унифицированный бланк электронного запроса на повторную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18.08.2021 N 1857-п

              Унифицированный бланк электронного запроса

    на повторную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"

	ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ		ДАТА РЕГИСТРАЦИИ В СОКБ N 1
I. Данные направившей медицинской организации
Направившая МО
ФИО врача, направившего больного
контакт.телефон врача:			E-mail:
II. Паспортные данные пациента
ФИО больного
Дата рождения			Паспорт
Страховая компания			ОКАТО
N полиса ОМС			СНИЛС
Адрес
Контактный телефон:			E-mail:
III. Клинический диагноз и/или другие состояния
1	Диагноз
2	Сопутствующая патология
IV. Цель обращения
1	признаки прогресса заболевания (результаты обследований прилагаются)
2	коррекция ранее назначенной терапии
3	контроль состояния
4	выписка рецепта и получение препарата
5	плановая госпитализация
6	консультация после ТКМ
7	консультация по плану диспансерного наблюдения, мониторинг состояния здоровья пациента
8	другое:
V. Клинические данные о пациенте
Состояние пациента:		удовл.	сред. тяжести		Тяжелое
VI. Решение о консультации
Дата приема		ФИО врача		планируемые исследования
Вид консультации		ТКМ	cito	Планово
		Очная консультация
примечания: Руководитель МО самостоятельно определяет ответственное лицо за оформление I и II части бланка и его направление. Часть III, IV направления оформляет исключительно лечащий врач. Для оперативной связи необходимо указать контакты лечащего врача.