Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
выявления мнения
граждан по вопросу
о поддержке инициативного
проекта путём сбора
их подписей

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт, серия ________ N ______________ выдан "____" _________ 20____ г.

______________________________________________________________(кем выдан)

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа,

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа

                        и выдавшем его органе)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю своё согласие на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таковых    средств    с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

администрацией городского поселения "Город Жиздра" следующих персональных

данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц и число рождения, адрес  места

жительства.

Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  в  целях  рассмотрения

инициативного проекта, а также реализации иных полномочий в  соответствии

с   законодательством  и  иными   правовыми   актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

В  соответствии со. Ст.7  Федерального  закона  "О  персональных  данных"

администрация  городского  поселения  "Город  Жиздра" вправе осуществлять

передачу   моих  персональных  данных  третьим  лицам  в  соответствии  с

законодательством.

Я ознакомлен (а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата начала обработки персональных данных:" ____" __________ 20__ г.

                                    /_______________/

                         (Подпись)        ФИО