Приложение 3. Информационная карта участника финала Всероссийского конкурса "Учитель года России" 2021 года

Приложение 3

Информационная карта участника финала
Всероссийского конкурса
"Учитель года России" 2021 года

               ____________________________________________

                                 (фамилия)

               ____________________________________________

                              (имя, отчество)

Девиз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фотопортрет 4х6 см)

1. Общие сведения
Субъект Российской Федерации
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с Уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория (если она имеется), дата установления квалификационной категории
Аттестационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке)
Послужной список (места и сроки работы за последние 5 лет)*
3. Образование
Название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения)
Знание иностранных языков, уровень владения
Наличие ученой степени, группа научных специальностей
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Членство в Профсоюзе (наименование, дата вступления)
Участие в других общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего совета образовательной организации
Участие в работе методического объединения
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение
Дети (пол и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Материалы для размещения на сайте Конкурса
Педагогическое кредо
Почему нравится работать в образовательной организации
Профессиональные и личностные ценности
Миссия учителя
Интересные сведения об участнике Конкурса, не отраженные в предыдущих разделах (не более 500 слов)
8. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес сайта образовательной организации в сети "Интернет"
Адреса в Интернете (сайт, блог, страницы в социальных сетях и т.д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
9. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
10. Личные банковские реквизиты
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя
11. Фотопортрет (не более 3 фотографий)

______________________________

* Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.

Правильность    сведений,   представленных   в    информационной   карте,

подтверждаю: _______________ (__________________________________________)

                (подпись)         (фамилия, имя, отчество участника)

"____" ____________ 20___ г.

Примечание:

Информационная карта - это документ, в соответствии с которым участник будет представлен на сайте Конкурса, в публикациях, сборниках материалов.

Оформляя информационную карту, необходимо убрать все подсказки, не изменять оформление и не применять другого оформления.

Информационная карта должна быть заполнена в электронном виде на сайте Конкурса, а также распечатана, сброшюрована и представлена в бумажном виде.