Приложение. Заявка на участие в конкурсе и Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий
некоммерческим организациям, а также
физическим лицам, предоставляемых
на конкурсной основе из бюджета
Белгородской области на реализацию
социально значимых проектов в сфере
государственной молодежной политики

Форма

Заявка
на участие в конкурсе
(для некоммерческой организации)

1. Ф.И.О. руководителя организации (полностью).

2. Дата рождения (ДД.ММ.ГГ.).

3. Название проекта, представляемого на конкурс предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям, а также физическим лицам, предоставляемых на конкурсной основе из бюджета Белгородской области на реализацию социально значимых проектов в сфере государственной молодежной политики.

4. Название номинации.

5. Контактные данные:

- индекс;

- город (район, поселок и т.д.);

- улица;

- номер дома;

- номер квартиры;

- телефон;

- E-mail.

"___" ___________ 20___ года	_________/__________________
	(подпись) (фамилия, инициалы)

Форма

Заявка
на участие в конкурсе
(для физического лица)

1. Ф.И.О. автора проекта (полностью).

2. Дата рождения (ДД.ММ.ГГ.).

3. Название проекта, представляемого на конкурс предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям, а также физическим лицам, предоставляемых на конкурсной основе из бюджета Белгородской области на реализацию социально значимых проектов в сфере государственной молодежной политики.

4. Название номинации.

5. Название образовательного учебного заведения, курса, отделения, факультета, место работы.

6. Контактные данные:

- индекс;

- город (район, поселок и т.д.);

- улица;

- номер дома;

- номер квартиры;

- телефон;

- E-mail.

"___" ___________ 20___ года	_________/__________________
	(подпись) (фамилия, инициалы)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, субъект персональных данных _____________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу_____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании _________________________________________,

                     (наименование документа, подтверждающего полномочия

                                представителя, и его реквизиты)

на  основании  статей  9,  10,  11  Федерального  закона  от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие департаменту

внутренней  политики  Белгородской  области  (г. Белгород,  пл. Соборная,

д. 4)  (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  в  том

числе  сбор  и  хранение  биометрических  персональных  данных  (фото-  и

видеоизображений,  голоса),  их  проверку и передачу информации о степени

их    соответствия  предоставленным  биометрическим  персональным  данным

гражданина Российской Федерации.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия;

     - имя;

     - отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - адрес места жительства;

     - контактный телефон;

     - сведения о месте работы (название организации и должность);

     - социальное положение;

     - фотоизображение;

     - видеоизображение;

     - голос;

     - другая информация.

     Настоящее согласие действует ______________________________________.

                                                 (срок)

     Субъект  персональных  данных  вправе  отозвать  данное  согласие на

обработку    своих   персональных  данных,  письменно  уведомив  об  этом

Оператора.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

своих  персональных  данных  Оператор  обязан прекратить их обработку или

обеспечить  прекращение  такой  обработки  (если  обработка  персональных

данных  осуществляется  другим лицом, действующим по поручению Оператора)

и  в  случае,  если сохранение персональных данных более не требуется для

целей  обработки  персональных данных, уничтожить персональные данные или

обеспечить    их    уничтожение    (если  обработка  персональных  данных

осуществляется  другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок,

не  превышающий  30 (тридцати) дней с даты поступления указанного отзыва.

В   случае  отсутствия  возможности  уничтожения  персональных  данных  в

течение    указанного  срока  Оператор  осуществляет  блокирование  таких

персональных  данных  или  обеспечивает  их  блокирование (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  Оператора)  и  обеспечивает  уничтожение персональных данных в

срок не более 6 (шести) месяцев.

______________________________________

(Подпись субъекта персональных данных)

____________________________________

       (Число, месяц, год)

                                СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

     Я, субъект персональных данных _____________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу ____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании _________________________________________,

                     (наименование документа, подтверждающего полномочия

                                 представителя, его реквизиты)

руководствуясь   статьей   10.1  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года    N 152-ФЗ    "О   персональных  данных",  заявляю  о  согласии  на

распространение  подлежащих  обработке  персональных  данных Оператором -

департаментом    внутренней    политики   Белгородской  области  с  целью

размещения информации на официальном сайте dkp31.ru в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
Биометрические	фотоизображение
	видеоизображение
	голос

    Настоящее   согласие   действует   до   отзыва   согласия   субъектом

персональных данных.

Субъект персональных данных:

__________________________ / ____________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

Контактная информация ___________________________________________________

                (контактный телефон / электронная почта / почтовый адрес)

"____" ______________ 20__ года