Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Методические рекомендации по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах Российской Федерации (утв. Министерством здравоохранения РФ 16 августа 2021 г.)
- Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (форма N 057/у-04)
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (форма N 057/у-04)
Приложение 1
Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (форма N 057/у-04)
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
Медицинская документация |
|
(наименование медицинского учреждения) |
утверждена Приказом |
|
|
|
|
|
|
|
(адрес) |
|
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
Номер страхового полиса ОМС
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Код льготы |
|
|
|
|
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
4. Дата рождения ________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________
6. Место работы, должность ______________________________________________
|
7. Код диагноза по МКБ |
|
|
|
|
|
|
8. Обоснование направления ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением ___________________________________________________
Ф.И.О. подпись
"___" ____________ ____ г.