Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов в форме субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на выполнение общественно полезных проектов на территории Омского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета
Омского муниципального района
Омской области грантов в форме
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям
на выполнение общественно полезных
проектов на территории Омского
муниципального района Омской области

                                 ЗАЯВКА

           на участие в конкурсном отборе для предоставления

          грантов в форме субсидий социально ориентированным

         некоммерческим организациям на выполнение общественно

         полезных проектов на территории Омского муниципального

                          района Омской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование социально ориентированной

                        некоммерческой организации)

1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до I июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Основной государственный регистрационный номер
6	Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
7	Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
8	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Код причины постановки на учет (КПП)
10	Номер лицевого счета
11	Реквизиты банка и банковского счета
12	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
13	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), группы в соц. сетях, адрес электронной почты
14	Наименование должности руководителя
15	Фамилия, имя, отчество руководителя
16	Контактные телефоны
17	Численность работников/добровольцев/ фиксированных членов
18	Численность учредителей (участников, членов)
19	Количество и наименование реализованных на территории Омского муниципального района проектов, планов социальной направленности за последние 3 года
______ год
______ год
______ год
19	Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
	взносы учредителей (участников, членов)
	пожертвования юридических лиц
	гранты (субсидии) на реализацию проектов, в т.ч:
	- средства, предоставленные из федерального бюджета
	- средства из бюджетов субъектов РФ
	- средства местного бюджета
	- из других источников
20	Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
21	Наименование проекта
22	Дата утверждения проекта
23	Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
24	Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
25	Запрашиваемый размер субсидии
26	Предполагаемая сумма софинансирования проекта
27	Краткая аннотация проекта (до 1200 знаков)

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

     Выражаю  согласие  на  обработку персональных данных, содержащихся в

настоящей  заявке  и документах, представленных социально ориентированной

некоммерческой организацией.

____________________________________ _________ __________________________

(наименование должности руководителя (подпись)     (инициалы, фамилия)

     некоммерческой организации)

М.П.

"___" ____________ 20____ г.