Приложение 3. Согласие законного представителя (родителя, опекуна) на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего обучающегося

Приложение 3
к Порядку взаимодействия с законными
представителями (родителями, опекунами)
при приеме (зачислении) детей
в дошкольные группы образовательных
организаций, реализующих образовательные
программы дошкольного образования,
подведомственных Департаменту
образования и науки города Москвы

                                Согласие

законного представителя (родителя, опекуна) на психолого-педагогическое

             сопровождение несовершеннолетнего обучающегося

     От _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. законного представителя (родителя, опекуна) полностью)

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

серия ______________________ номер ______________________________________

дата выдачи ________________ кем выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

Информация для контактов (телефон, адрес электронной почты) _____________

_________________________________________________________________________

законного представителя (родителя, опекуна) _____________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  несовершеннолетнего  обучающегося   полностью,   дата   рождения

несовершеннолетнего) в соответствии с ___________________________________

_________________________________________________________________________

(свидетельство  о  рождении   или   документ,   подтверждающий   законное

представительство несовершеннолетнего (реквизиты)) ______________________

Настоящим даю согласие __________________________________________________

___________________________ (наименование образовательной организации) на

психолого-педагогическое сопровождение моего несовершеннолетнего  ребенка

(подопечного) ___________________________________________________________

(Ф.И.О.  несовершеннолетнего  полностью),  которое  включает  в  себя  (в

соответствии с ч. 3 ст. 42,  п. 6  ч. 3  ст. 44  Федерального  закона  от

29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"):

     - наблюдение в период адаптации;

     - психологическую диагностику развития ребенка (подопечного);

     - участие ребенка (подопечного) в подгрупповых развивающих  занятиях

(при необходимости);

     -   индивидуальные   занятия   с    ребенком       (подопечным) (при

необходимости);

     - консультирование законных представителей (родителей, опекунов);

     -   психологическое   просвещение   (буклеты,   памятки,   стендовая

информация);

     - диагностика психологической готовности к обучению в школе.

     Психолог обязуется:

     - предоставлять информацию о  ходе  и  результатах  психологического

сопровождения ребенка (подопечного) при  письменном  обращении  законного

представителя (родителя, опекуна);

     -  не  разглашать   личную   информацию,   полученную     в процессе

индивидуальной  беседы  с  ребенком   и   его   законным   представителем

(родителем, опекуном).

     Данные обследования ребенка (подопечного)  могут  быть  использованы

для написания  обобщенного  заключения  об  особенностях  развития  детей

определенного возраста, в котором имя и фамилия ребенка (подопечного)  не

упоминаются  (или  упоминаются  в  сокращенном  виде  -     кодировке), а

используются только обобщенные количественные и процентные показатели.

     Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

     1. Если ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести  вред  себе

или другим лицам.

     2. Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним  или

с другими лицами.

     3.  Если   материалы   индивидуальной   работы   будут   затребованы

правоохранительными органами.

     О случаях нарушения конфиденциальности _____________________________

______________________________ (наименование образовательной организации)

обязано незамедлительно проинформировать меня.

     Законные представители (родители, опекуны) имеют право:

     - обратиться к психологу образовательной организации по интересующим

их вопросам;

     - отказаться от психологического сопровождения ребенка (подопечного)

(или отдельных его компонентов  указанных  выше),  предоставив  психологу

образовательной  организации  письменное  заявление  об  отказе    на имя

руководителя ______________________________________________ (наименование

образовательной организации).

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент   по моему

письменному заявлению.

     Я, _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. законного представителя (родителя, опекуна) полностью)

подтверждаю, что, давая настоящее согласие,  я  действую  по  собственной

воле и  в  интересах  моего  несовершеннолетнего  ребенка  (подопечного),

законным представителем которого я являюсь.

"__" __________ 20__ г.                         _________________________

                                                        (подпись)