Приложение N 3. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии
на реализацию мероприятий
по обеспечению работоспособности
объектов, предназначенных для
жизнеобеспечения населения,
расположенных на территории
городского округа город Губкинский
Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА ОТЧЕТА

                                          УТВЕРЖДАЮ:

                                          Глава города

                                          ________________/_____________/

                                          "____" _______ ________г.

                                Отчет

         о достижении значений показателей результативности

                   "_____" ______________20____г.

N N п/п	Наименование мероприятия	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя результативности	Фактическое значение показателя результативности	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7
1	Антикоррозийное покрытие конструктивных элементов, предназначенных для жизнеобеспечения населения (соглашение N___ от ____)	доля конструктивных элементов, предназначенных для жизнеобеспечения населения	%

Руководитель     ____________________ ___________________________________

мп (при наличии)      (подпись)              (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _______________________ _________________________

(должность)  (подпись)          (Ф.И.О.)              (телефон)

Согласовано:

Первый заместитель главы Администрации города __________/_______________/

Начальник УЖКХ Администрации города ____________/_______________________/

Проверено: __________________/______________________/